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xxxxxx医院
环境卫生学及消毒灭菌效果监测方案
为深入贯彻落实2009年以来原卫生部下发的规范中有关医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测的要求，进一步规范我院的环境卫生学及消毒灭菌效果监测工作，确保我院消毒灭菌质量符合国家相应标准，有效预防医院感染，根据《医疗机构空气净化规范》、《医疗机构消毒技术规范》和《医务人员手卫生规范》等规范的要求，参照《xxx医疗卫生机构消毒质量监测方案》，结合我院实际，特制定本方案。本方案适用于我院各部门、科室，自2014年1月1日起实施。
一、空气的消毒效果监测
1、采样时间：采用洁净技术净化空气的房间在洁净系统自净后与从事医疗活动前采样；未采用洁净净化空气的房间在消毒或规定通风换气后与从事医疗活动前采样，或怀疑与医院感染暴发有关时采样。
2、监测方法：
2.1洁净手术部（室）及其他洁净用房可选择沉降法或浮游菌法，参照GB50333要求进行监测。浮游菌法可选择六级撞击式空气采样器或其他经验证的空气采样器。监测时将采样器置于室内中央0.8m～1.5m高度，按采样器使用说明书操作，每次采样时间不应超过30min。房间面积＞10 m2者，每增加10m2增设一个采样点。
2.2未采用洁净净化空气的房间采用沉降法，室内面积≤30m2，设内、中、外对角线三点，内、外点距墙壁1米处；室内面积＞30m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1米处，将普通营养琼脂平皿（Φ90mm）放置各采样点，采样高度为距地面0.8m～1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间（Ⅱ类环境暴露15min，Ⅲ、Ⅳ类环境暴露5min）后盖上平皿盖及时送检。将送检平皿置36℃±1℃恒温箱培养48h,计数菌落数，若怀疑与医院感染暴发有关时，进行目标微生物的检测。
3、结果判定
3.1洁净手术部（室）和其他洁净场所，空气中的细菌菌落总数要求应遵循GB50333（见表3）。
3.2非洁净手术部（室）、产房、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤４cfu／（15min•直径９cm平皿）。
3.3儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min•直径9cm平皿)。见表1。
4、注意事项：采样前，关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10min后采样。
5、监测频次
5.1对感染高风险部门如手术部(室)、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、***病房、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析中心(室)、烧伤病房等每季度进行监测。
5.2洁净手术部(室)及其他洁净场所.新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应进行监测。根据洁净房间总数，合理安排每次监测的房间数量，保证每个洁净房间能每年至少监测一次。
5.3遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。
二、消毒液的监测
1、常用消毒液有效成分含量测定
库存消毒剂的有效成分含量依照产品企业标准进行检测；使用中消毒液的有效浓度测定可用上述方法，也可使用经国家卫生行政部门批准的消毒剂浓度纸（卡）进行监测，日常监测由各科室实施并记录，资料保存完整。
2、使用中消毒液染菌量测定
2.1采样方法
用无菌吸管按无菌操作方法吸取1.0mL被检消毒液，加入9mL中和剂中混匀。醇类与酚类消毒剂用普通营养肉汤中和，含氯消毒剂、含碘消毒剂和过氧化物消毒剂用含0.1%硫代硫酸钠中和剂，洗必泰、季铵盐类消毒剂用含0.3%吐温80和0.3%卵磷脂中和剂，醛类消毒剂用含0.3%甘氨酸中和剂，含有表面活性剂的各种复方消毒剂可在中和剂中加入吐温80至3%；也可使用该消毒剂消毒效果检测的中和剂鉴定试验确定的中和剂。
2.2结果判断：使用中灭菌用消毒液应无菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10cfu/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/mL。
2.3注意事项：采样后4h内检测
2.4监测频次：使用中灭菌用消毒液每月1次，使用中消毒液每季1次。
三、清洁用品的消毒效果监测
1、采样时间：消毒后、使用前进行采样。
2、采样方法：布巾、地巾等物品可用无菌的方法剪取1cm×3cm，直接投入5ml含相应中和剂
的无菌生理盐水中，及时送检。
3、结果判定：未检出致病菌为消毒合格。
4、监测频次：每季1次
四、物体表面的消毒效果监测
1、采样时间：在消毒处理后或怀疑与医院感染暴发有关时进行采样。
2、采样方法：用5cmx5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积。被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2取100cm2。剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。
3、结果判定
3.1洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、产房、导管室、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等，物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2。
3.2儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等，物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2。
4、采样频次：每季1次。
五、医务人员手卫生的效果监测
1、采样时间：在接触患者、进行诊疗活动前采样。
2、采样方法：被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指端到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。
3、手消毒效果应达到如下相应要求:
卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。
外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。
4、监测频次：每季度1次；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。
六、皮肤的消毒效果监测
1、采样时间：按照产品使用说明规定的作用时间，达到消毒效果后及时采样。
2、采样方法：用5cmx5cm的灭菌规格板，放在被检皮肤处，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返均匀涂擦各5次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液的试管内，及时送检，不规则的皮肤可用棉拭子直接涂擦采样。
3、结果判定：监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。
4、注意事项：采样皮肤表面不足5cmx5cm，可用相应面积的规格板采样。
5、监测频次：每季1次。
七、压力蒸汽灭菌效果的监测
压力蒸汽灭菌效果的监测包括物理监测法、化学监测法、B—D测试和生物监测。
1、物理监测法:每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在+3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。
2、化学监测法
2.1应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。
2.2采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。
3、B-D试验 预真空（包括脉动真空）压力蒸气灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B-D测试合格后，灭菌器方可使用。B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，监测合格后，灭菌器方可使用。
4、生物监测法
4.1监测方法：将生物指示物置于标准试验包的中心部位，标准试验包由1 6条41cm×66cm 的全棉手术巾制成。制作方法：将每条手术巾的长边先折成3 层，短边折成2 层，然后叠放，制成23cm×23cm×15cm大小的测试包。经一个灭菌周期后，在无菌条件下取出标准试验包的指示菌片，投入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨水培养基中，经56℃±1℃培养7d(自含式生物指示物按产品说明书执行)，观察培养结果。
4.2结果判定：阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阴性，判定为灭菌合格。阳性对照组培养阳性，阴性对照组培养阴性，试验组培养阳性，则灭菌不合格；同时应进一步鉴定试验组阳性的细菌是否为指示菌或是污染所致。
4.3注意事项：标准生物监测包置于灭菌器排气口的上方或生产厂家建议的灭菌器内最难灭菌的部位，并设阳性对照和阴性对照。如果一天内进行多次生物监测，且生物指示剂为同一批号，则只设一次阳性对照即可。
4.4监测频次：应每周监测一次；灭菌植入型器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后，方可发放；采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。
八、血液透析相关治疗用水
1、微生物试验
1.1采样部位：应在按比例配制透析液装置的入口处或在混合罐的入口处,收集处理水的试样。
1.2监测方法：
1.2.1试样应在收集后30 min内进行化验,或立即放在1℃～5℃下储存，并按常规程序在收集后24 h内化验。应采用常规的微生物检验方法(倾注平板法)获得细菌总数计数(标准培养皿计数).培养基应为胰蛋白酶大豆琼脂或等价物.计算菌落数目应在35℃～37℃下培养48 h后进行.48 h后若呈阴性,可于72 h后再检查.这是标准的操作方法. 也可用另一种方法测定水生微生物,即采用膜过滤技术滤除500mL～1000mL水,并在像R2A这样的低营养琼脂培养基上,可在28℃～32℃下培养5d或更长时间。
1.2.2应用鲎试剂法检查内毒素,测定是否有致热原。
1.3结果判定：
1.3.1处理水所含细菌总数,应不得超过100CFU/mL.
1.3.2在水处理装置的输出端的细菌内毒素,应不得超过IEU/mL;在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒素,应不得超过5EU/mL.
1.4监测频次：细菌培养应每月1 次；内毒素检测至少每3 个月1 次
2、化学污染物试验：化学污染物情况至少每年测定1 次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 次。
九、内镜
1、采样时间：在消毒或灭菌处理后，存放有效期内采样。
2、采样方法：取清洗消毒后内镜，采用无菌注射器抽取50 mL含相应中和剂的洗脱液，从活检口注入冲洗内镜管路，并全量收集（可使用蠕动泵）送检。将洗脱液充分混匀，取洗脱液1.0mL接种平皿，将冷至40℃～45℃的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15mL～20mL，36℃±1℃恒温箱培养48h，计数菌落数（CFU/件）。将剩余洗脱液在无菌条件下采用滤膜（0.45μm）过滤浓缩，将滤膜接种于凝固的营养琼脂平板上（注意不要产生气泡），置6℃±1℃恒温箱培养48h，计数菌落数。将送检液用旋涡器充分震荡，取0.2ml分别接种90mm血平皿、中国兰平皿和SS平皿，均匀涂布，35℃培养48小时，观察有无致病菌生长。
3、结果判定：消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。
4、监测频次：消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录；灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。
十、医院污水
1、采样部位：医院污水外排口。
2、采样频率：每 4 小时采样 1 次，一日至少采样 3 次，测定结果以日均值计。
3、监测频率
3.1 粪大肠菌群数每月监测不得少于 1 次。
3.2采用含氯消毒剂消毒时，接触池出口总余氯每日监测不得少于 2 次（采用间歇式消毒处理的，每次排放前监测）。
3.3肠道致病菌主要监测沙门氏菌、志贺氏菌。沙门氏菌的监测，每季度不少于 1 次；志贺氏菌的监测，每年不少于 2 次；根据需要监测结核杆菌。
3.4收治传染病病人时，应加强对肠道致病菌和肠道病毒的监测。同时收治的感染上同一种肠道致病菌或肠道病毒的甲类传染病病人数超过 5 人、或乙类传染病病人数超过 10人、或丙类传染病病人数超过 20 人时，应及时监测该种传染病病原体。
4、结果判定：粪大肠菌群数（MPN/L）预处理标准≤500，肠道致病菌、肠道病毒不得检出。
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发表于 2014-2-24 10:46