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安徽省医院CSSD检查验收评分标准（2013版）
标 准 标准分 评分要点
Ⅰ、消毒供应中心（CSSD）管理 500
一、建筑要求 200
（一）CSSD建筑设置应与医院的规模、功能和任务相适应 50
1、新建、扩建和改建CSSD应经安徽省重点部门卫生学审核专家组审核及验收。 未经卫生学审核扣20分。现场验收应对照审核意见，未按要求实施的酌情扣分。
2、CSSD总面积与医院床位之比500张床以下应达到1：0.9～1.0㎡； 500张床以上应按1：0.7～0.9㎡。
3、100张床以下的医疗机构不宜设置消毒供应中心，对可重复使用的器械、器具和物品可联系已验收合格的CSSD进行处置。 CSSD总面积低于标准10%，扣５分，低于20％扣10分，低于30％扣30分。
（二）地理位置及环境要求 50
区域相对独立，新建、改建的CSSD不应建在地下室或半地下室。 选址位置不合适，在地下室或半地下室，扣20分。
2、周围环境清洁、无污染源，不应有垃圾集中地、公厕、煤堆、食堂、洗衣房、太平间。 有一个污染源，扣10分。
3、位置接近手术室、产房和临床科室， 宜与手术室有物品直接传递专用通道。 与手术室之间无洁、污通道,扣10分。
（三） 建筑布局及流程 50
1、工作区域通风、采光良好，温度、湿度、照度应符合相应工作区域要求。 10 一项不符合要求，扣5分。
标 准 标准分 评分要点
2、工作区域的墙壁及天花板光滑无裂隙，无尘，地面光滑易清洗、消毒、耐腐蚀，地漏应有防鼠、防返溢式装置。
3、无菌物品存放间内不应设洗手池，不得有地漏。
4、工作人员流向由洁到污，物品流向由污到洁，强制通过，不得交叉逆行。空气流向由洁到污；去污区应设强置排风系统，保持相对负压，并有压差显示装置；检查、包装及灭菌区保持相对正压
5、缓冲间应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。
6、检查、包装及灭菌区的专用洁具间应封闭式设计,通风良好。 40 一项不合要求，扣5分。
7、污水应集中排放至医院污水处理系统。 未实行污水集中处理，单项否决。
（四）各区域划分及功能 50
各区域划分：
CSSD应设工作区域和辅助区域。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区，各区域之间有实际屏障，标志明显。去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道；进入去污区和检查包装及灭菌区应设缓冲区（面积≥3㎡）；辅助区包括工作人员更衣室、办公室、值班室/休息室、卫生间等。 20
未按要求设置，一处不合要求扣5分。
各区域功能：
1、去污区的功能：处理使用后污染的医疗器械和物品，包括物品的分类、去污、清洗、消毒，污车清洗。 30 区域功能使用不当，一处扣10分。
查污车清洗设备及清洗效果，不合要求扣5-10分。
2、检查、包装及灭菌区的功能：各类器械、物品的检查、维护保养、包装及灭菌、存放各类清洁物品，待灭菌物品。
3、敷料打包间与器械打包间分开。
4、检查、包装及灭菌区应对外设清洁物品的传递通道。
5、无菌物品存放区的功能：存放灭菌物品、消毒物品和去除外包装的一次性无菌物品。无菌物品存放架应离地面20--25cm，离天花板50cm,，离墙5～10cm。 存放架配置应适合分类、分架存放要求。
一处不符合要求，扣5分
标 准 标准分 评分要点
二、设备及设施的配置 100
1、应配置流动的冷、热水、软水、纯化水或蒸馏水、饱和蒸汽，通风降温设备。 20 少一项，扣10分。
2、去污区应有手工清洗池(3-4个)、特殊污染物处置设施、压力水枪、气枪，超声清洗机、干燥设备、污物分类台、污物回收车、洗车设备、洗眼装置、清洗用品。 20 缺一项，扣10分。
3、二级以上医院应配备清洗消毒机。清洗设备配置应与医院工作量相匹配。 10 未配备，扣10分。不匹配扣5分
4、检查包装及灭菌区应有压力蒸汽灭菌器（包括配套的装载架或筐蓝）、清洁物品装载车、器械包装台、敷料包装台、带光源放大镜、器械柜、敷料架柜等。
5、二级以上医院可根据工作需求配置低温灭菌器、干热灭菌器。
6、开展植入物手术的医院应配置快速生物监测仪器。 20
缺一项，扣10分。有需求未配置设备扣10分。
7、无菌物品存放区必须有无菌物品储存架、灭菌物品卸载车、无菌物品运送工具。 15 缺一项，扣5分。
8、根据工作岗位的不同需要，配备个人防护用品（圆帽、防水围裙、防护鞋、面罩、手套等，有环氧乙烷灭菌器的医院宜配备防有毒气体面罩）。 15 个人防护用品配备不全，一人扣5分。
三、人员配备及要求 50
人员配备：人员与住院患者之比为2.５～3：100，包括注册护士、消毒员、技工、卫生员，45岁以下达到总人数的70％，护士应不少于总人数的1/3；应注重后备人才的培养，保证护士的稳定，轮转护士应小于总人数的10％。三级医院宜配备工程技术人员。患传染病人员不得从事CSSD工作。 15 查科室排班表及检查前半年的医院报表，护士注册证书。人员配置不合理，少1人扣5分；其余1项不符合要求扣5分。
标 准 标准分 评分要点
人员要求及继续教育：
1、护士长应具备大专以上学历、主管护师以上职称。任期内应接受系统的专科培训，时间不少于1.5个月；持证上岗。 10 查护士长相关证件。资质一项不合要求扣5分。未接受系统专科培训扣10分。
2、CSSD专业人员必须接受岗位培训，持省级以上卫生行政部门认可的CSSD专业培训合格证上岗。持证率要求达90%以上。
质控护士应具备大专学历或主管护师以上职称，应接受系统专科培训，时间不少于1.5个月；持证上岗。 10 查培训合格证，不达比例要求扣10分。
查质控护士相关证件。资质一项不合要求扣5分。
3、消毒员必须经过省/市级相关部门压力容器专业培训，持证上岗；并应接受专业知识与技能培训，及院感相关知识培训。 5 一人资质不合要求，扣5分。一人无证扣5分，现场提问相关知识掌握情况，回答不出扣5分，回答不全扣3分。
4、建立CSSD工作人员的继续教育制度。科室业务学习每月至少一次，应针对不同类别、不同岗位的工作人员进行培训。各类人员应熟练掌握专业知识，并有定期考核及记录。 5 查制度和业务学习登记本。无制度扣10分，业务学习少一次扣5分；提问不同岗位的工作人员对专业知识的掌握情况，回答不出扣5分，回答不全扣3分。
5、工作人员身体健康，每年进行体检。项目至少包括：全身体格检查，血常规、乙肝、丙肝、梅毒、HIV筛查指标，胸片等。 5 查2年体检报告，一人不符合要求，扣5分；发现患传染病从事CSSD工作，1人扣10分。
四、管理要求 150
（一）管理体制 100
1、CSSD应实行集中管理模式，对医院所有重复使用的诊疗器械、器具和物品（含高度危险性物品，高水平消毒物品如呼吸机、麻醉机、雾化吸入等管路，湿化瓶等）应统一由CSSD集中处理。
40 现场查CSSD及有关部门（手术室、妇产科、眼科、五官科等）。高度危险性物品未集中处理扣40分。高水平消毒物品未纳入集中处理一项10分。
标 准 标准分 评分要点
2、医院对外来器械的使用应建立管理制度，由医院统一招标，并建档。其清洗、消毒及灭菌应由CSSD统一处置。处置质量符合要求，可追溯。
处置要求符合以下流程：手术医生申请、在收到科室使用报告后→物资设备部门查阅生产厂家及经销商、业务员资质，通知经销商送货，并验货→送CSSD，双方核对器械数量、植入物及完整性，并签字确认→CSSD专人根据生产厂家提供的清洗消毒、灭菌的参数进行处理→灭菌后的物品必须在生物监测合格后发放（紧急情况下，可以用5类爬行卡作为放行的依据，待生物监测合格后及时告知使用科室）→手术室使用时检查灭菌质量，并及时将灭菌包包外标识粘贴在手术护理记录单上。 20 无制度，扣10分。未由CSSD处置，扣20分。打开一包器械检查清洗、灭菌质量，不符合要求扣5分，不可追溯扣5分。查物资设备部门的管理，资质一项不全扣5分。抽查一份有植入物的病历，一项不全扣5分。其余一项不合格扣2分。
3、CSSD为医疗技术保障部门，应纳入医疗质量管理，保障医疗安全。 10 未纳入医疗质量管理体系，未能接受定期检查，扣10分。
4、CSSD管理应在院长及护理部等相关职能部门的直接领导下开展工作，护理、医院感染管理、人事、设备及后勤等管理部门应在各自的职权范围内履行管理职责：
30
查相关职能部门的职责履行情况
人事部门：
1）根据CSSD标准及本院的工作量合理配置CSSD护士、消毒员等辅助人员。消毒员配置不得少于两人。
消毒员等辅助人员应具备高中以上文化。
3）CSSD护士应与临床护士享受同等待遇（如职称晋升、工资福利待遇等）。
护理部：
根据工作量合理调配CSSD的工作人员。按资质要求配备护士长和质控护士。
按层级合理设置CSSD工作岗位；明确区域组长、质控护士与手术器械、外来器械处置护士等关键岗位；有条件的医院还可以按专业专科方向进行护士岗位设置。
3）注重人才梯队建设，保证护士的稳定性；年轻护士不应少于护士总人数30%。
4）落实岗位培训制度，将消毒供应专业知识和相关医院感染预防与控制知识纳入CSSD人员的继续教育计划，为CSSD人员的学习、交流创造条件。
5）负责协调CSSD与手术室及临床各科室的工作关系，为集中管理提供便利条件。
6）加强对CSSD管理，维护护士的合法权益。
标 准 标准分 评分要点
医院感染管理科：
1）对CSSD清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，定期进行检查与评价。
2）发生可疑医疗器械所致的医源性感染时，组织、协调CSSD和相关部门进行调查分析，提出改进措施。
3）对消毒供应中心新建、改建与扩建的设计方案进行卫生学审议；对清洗、消毒与灭菌设备的配置与质量指标提出意见。 一个部门一处不合要求扣10分。
物资设备及后勤保障部门
1) 负责设备购置的审核、验证（合格证、技术参数等）工作。
2) 建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度。负责设备安装后使用前的验收工作，有记录并存档。每台设备应独立建档。
3）专人负责CSSD设备的维护和定期检修，并有记录。
4) 负责一次性无菌医疗用品的采购、验收，并应索取生产厂家的相关证件和产品质量报告。
5）负责CSSD清洗、消毒、防护用品等一次性耗材、物资的采购供应，并应索证、验证和质量审核。一次性医用包装材料应符合GB-T19633总体要求，医用皱纹纸、无纺布应符合YY/T0698-2的要求，纸塑袋应符合YY/T0698-5的要求，纸袋应符合YY/T0698-4的要求，硬质容器应符合YY/T0698-8的要求。生产厂家应提供产品的微生物屏障、毒理学特性，物理和化学特性等相关参数的验证报告。
6) 保证CSSD水、电、压缩空气及蒸汽的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修，记录完整。
7）保证CSSD各类敷料的清洗质量和及时供应，保障工作需要。
科教部门：应协助CSSD开展相关专科技术设备知识的临床应用研究，提高业务水平。
（二）规章制度及岗位职责 50
制度齐全，根据医院的实际情况制定，并有修订标识。规章制度至少包括：
1、CSSD工作制度
2、消毒隔离制度
3、质量管理及其监测制度
标 准 标准分 评分要点
4、质量追溯制度
5、安全管理制度
6、器械管理（包括外来器械）制度
7、设备管理制度
8、与临床定期沟通意见反馈及落实制度
9、持续质量改进制度及措施
10、有停电、停水、设备故障紧急处理预案及突发事件应急措施
11、工作人员职业安全防护制度 30
制度缺一项，扣5分；
不符合医院具体情况扣5分；
无修订标识扣2分；
制度未落实一处，扣3～5分。
各级各类工作人员岗位职责明确，分工合理。岗位职责根据医院实际制定。包括：
1、护士长岗位职责
2、压力容器操作人员岗位职责
3、质控员岗位职责
4、去污区工作人员岗位职责
5、检查、包装及灭菌区工作人员岗位职责
6、无菌物品存放工作人员岗位职责
7、下收下送工作人员岗位职责
8、（专、兼职）工程技术人员岗位职责
20
缺一类人员岗位职责，扣5分；
一人未履行职责，扣3～5分。
标 准 标准分 评分要点
Ⅱ 技术操作流程 300
一、回收 30
使用者： 20
1、应将重复使用诊疗器械与一次性使用物品分开，一次性医疗废物，不得返回CSSD。 分类不明确，扣5分；
一次性医疗废物返回CSSD，扣10分。
2、用后的重复使用的医疗器材可使用原有的包装进行包裹封闭或直接放入专用封闭容器中待集中回收处理。 不符合要求，扣2分。
3、被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械，器具应使用黄色医疗垃圾袋、双层封闭包装、标明感染性疾病名称、放置于污染物品封闭容器中、进行单独回收处理。
一处不符合要求，扣2分。
4、不得在诊疗场所进行器械、器具和物品的清点、核查、登记。 5 一处不合要求扣5分。
5、使用后器械如果不能及时回收，应进行保湿或预处理。 5
消毒供应中心人员： 10
1、应定时、集中进行污物回收。 2 未集中封闭回收，扣2分。
2、回收人员注意保持手卫生。 2 手卫生不符合要求，一人扣2分。
3、应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查、登记。 2 在诊疗场所清点器械、核查、登记，一例扣2分。
4、回收运送车、箱等工具均应一用一清洗或消毒，并干燥备用。 2 不符合要求，扣2分。
5、回收污染物品与下送无菌物品应分车进行。
标 准 2 未分开，扣2分。
评分要点
标准分
二、分类 20
1、根据器械物品材质、精密程度进行分类；难以清洗的污染器械，应分开放置处理。
2、外来器械应统一招标，持物流或设备部门准入单进入CSSD清点、核查、登记。
3、外来器械应由专人负责接收处理。特殊器械应督促供应商对CSSD人员进行培训。使用后的外来器械需返回消毒供应中心清洗。
4、将器械及外来器械能拆卸部分尽量拆开使其最小化，器械关节完全打开，保证清洗质量。 器械、物品未正确分类；关节未打开，器械拆分未达最小化，一处扣5分；
外来器械处置不合要求，一处扣5分。
三、清洗 40
1、手工清洗
操作程序：
1）冲洗：将器械、器具和物品置于流动水下冲洗，初步去除污染物。
2）洗涤：冲洗后，应用酶清洁剂或其它清洁剂浸泡后刷洗、擦洗，精密、复杂器械应超声清洗。
3）漂洗：洗涤后，再用流动水冲洗或刷洗，水温≤40℃。
4）终末漂洗：应用软水、纯化水或蒸馏水进行冲洗。 15 一项不符合要求，扣5分。
注意事项：
1）去除干固污渍应先用酶清洁剂浸泡，再刷洗或擦洗。
2）刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶。
3）管腔器械应用压力水枪冲洗。
4）不应使用钢丝球类用具和去污粉等用品，避免器械磨损。
5）清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒。 一项不符合要求，扣5分。
2、超声清洗
操作程序：
1）宜首先初步去除器械、器具和物品表面的污物，再进行超声清洗。
2）应在清洗水中添加清洁剂，水温应≤45℃。
3) 应将器械物品放入篮筐中，浸没在水面下，器械的腔内应注满水。
4) 超声清洗时间宜选择3分钟～5分钟，可根据器械污染情况延长清洗时间，不宜超过10分钟。 5
一项不符合要求，扣5分。
标 准 标准分 评分要点
5）终末漂洗应用软水、纯化水或蒸馏水。
6）超声清洗操作应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。
一项操作不符合要求，扣5分。
注意事项：
1）清洗时应盖好盖子，防止产生气溶胶。
2）应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率。
3、清洗消毒器清洗
清洗消毒器操作程序应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。
1）设备运行中，应确认清洗消毒程序的有效性。观察程序的打印记录，并留存。符合《医院消毒供应中心（CSSD）灭菌效果监测标准》的有关规定。
2）被清洗的器械、器具和物品应充分接触水流；器械轴节应充分打开；可拆卸的零部件应拆开；管腔器械应使用专用清洗架。
3）精细锐利器械应固定放置。
4）冲洗、洗涤、漂洗时应使用软水，终末漂洗、消毒时应使用纯化水。预洗阶段水温应≤45℃。
5）塑胶类和软质金属材料器械，不应使用酸性清洁剂和润滑剂。
6）定时检查清洁剂泵管是否通畅，确保清洁剂用量准确。
7）设备舱内、旋臂应每天清洁、除垢。 10
一项不符合要求，扣5分；
洗涤用水不正确扣10分；
水温不符合要求，扣5分。
朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、物品符合规定的处理流程
1、朊毒体污染的处理流程
1）疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后密闭包装焚烧处理。
2）可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于1 mol/L氢氧化钠溶液内作用60 min，再 按照清洗、消毒及灭菌技术操作规范要求进行处理，压力蒸汽灭菌应选用134℃～138℃，18分钟，或132℃，30分钟，或121℃，60 min。
2、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械、器具和物品，使用1000mg/L～2000mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒不少于30分钟，再按照本规范5.3-5.8进行处理。
3、注意事项
1）处理朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的清洁 10 操作不符合要求，一项扣10分。
标 准 标准分 评分要点
剂、消毒剂应每次更换。
2）每次处理结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手和手消毒。
四、消毒 20
1、清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。首选热力消毒，不耐受高温和湿热消毒的器材可用75%乙醇擦拭消毒或酸性氧化电位水，或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒，并符合《消毒技术规范》中消毒剂使用规定。
2、耐湿热的器材应首选热力消毒（清洗消毒器、煮沸槽等）湿热消毒方法的温度、时间应参照WS310.2的要求。消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，热力消毒温度应≥90℃，时间≥5分钟。消毒后继续灭菌处理的，其热力消毒温度应≥90℃，时间≥1 分钟。
未经消毒处理，扣10分；
消毒方法或参数不正确，一项扣5分。
五、干燥 10
1、不应使用自然干燥方法进行干燥，宜首选干燥设备进行干燥处理。
2、根据器械的材质选择适宜的干燥温度。金属类干燥温度70℃～90℃；塑胶类干燥温度65℃～75℃。
3、对不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。
4、穿刺针、手术吸引头等管腔类器械，应使用压力气枪或95%乙醇进行辅助干燥处理。 未经干燥处理，扣5分；
干燥处理方法不正确，一项扣5分。
六、器械检查与保养 40
1、器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、锈斑、水垢等残留物质；功能完好，无损毁。
2、清洗质量不合格的，应重新处理。
3、带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。 20
抽查3～5件待灭菌物品包，一项不合要求，扣10 分。
4、应使用润滑剂进行器械保养。
5、不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。 20 未进行器械保养，扣5分；
用石蜡油保养器械，扣10分。
标 准 标准分 评分要点
七、包装 50
包装材料应符合GB-T19633要求 15
1、纺织品包装材料为非漂白，除四边外不应有缝线，一用一清洗，无污渍、血渍，灯光检查无破损、缝补。新的棉布使用前应脱脂去浆。
2、使用硬质容器与纸袋符合WB310.2相关要求。
3、一次性医用包装材料入库前应每批次进行产品质量审核，索取产品检测报告并记录。有灭菌标识的纸塑袋包装材料应取得国家消毒产品卫生许可批件。
4、不得使用非医用包装材料进行灭菌物品的包装。
5、开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。如需要使用储槽或侧孔盒，应在储槽和侧孔盒内或外部使用包装材料包装，包装应符合无菌屏障要求。 一处不符合要求，扣5分；
未按要求进行质量审核、索证和记录,一处扣5分；
包装材料使用不当，扣10分。
包装应符合规范要求 15
1、灭菌包体积与重量符合规范要求。
2、器械包内物品齐全，合理摆放。手术器械可用篮筐或有孔的盘中进行配套包装；轴节类器械不应完全锁扣，可使用U形架整理。
3、管腔类物品应盘绕摆放，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施。
4、摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸湿纸隔开。 一项不符合要求，扣5分。
封包要求 10
1、包外应设有灭菌化学指示物。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物；如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不放置包外灭菌指示物。 一项不符合，扣5分。
2、硬质容器应设置安全闭锁装置。
3、闭合包装应使用胶带封包，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜、松紧适度，封包应严密，保持闭合完好性。
标 准 标准分 评分要点
4、纸塑袋、纸袋封包要求：
封闭包装的密封宽度应≥6mm，封包严密、均匀完整。
封口处与袋子的边缘应≥2cm。
包内器械离包装袋的封口处≥2.5cm。
5、 封口设备应使用医用封口机。
不符合要求，一项扣5分。
包装标识清晰应具追溯性
灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容，灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期；纸袋、纸塑袋等包装标识应打印或写在封口外侧。标识应具有追溯性。
消毒后直接使用的物品包装应注明物品名称、消毒日期、包装者等。 10
无标识扣10分；内容缺少，一项扣5分。
八、灭菌 40
1、根据物品的性质和类别选择合适的灭菌方法。
2、灭菌前应按要求进行设备运行前的安全检查。
3、预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器应在每日灭菌运行前，进行空载B-D试验。 20
不符合要求，一项扣5分；
无安全检查记录，扣5分；
BD不合格，无处理措施，扣10分。
4、待灭菌物品装载与摆放应符合标准。装载应使用专用灭菌架或篮筐，各类物品应按要求摆放，包之间应留空隙，不得直接接触灭菌器的内壁及门。
装载量的要求：下排气压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积80%。预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌器的装载量不应超过柜室容积的90%;同时不应小于柜室容积的10%和5%。 装载不符合要求，一项扣5分
5、灭菌操作应观测并记录灭菌时的温度、压力、时间等参数及设备运行状况。温度波动范围应在+3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌要求。 无运行状况的记录，扣10分；
一项不符合要求，扣5分。
6、外来器械首选压力蒸汽灭菌。硬质容器和超重的组合式手术器械，应由供应商提供灭菌参数，并进行验证，确保灭菌质量。 10 违规操作一项，扣10分
7、无菌物品卸载应符合规范要求。卸载物品时应进行灭菌质量的确认，检查监测结果（化学监测、生物监测），以及有无湿包现象、包装完好性等。 10 一项不符合要求，扣5分。
标 准 标准分 评分要点
九、储存 30
1、灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。
2、物品放置应固定位置，设置标识。
3、一次性使用无菌物品入库时应索取每批次的质量监测报告，并进行数量、质量、批号、效期等验收及详细记录；应去除外包装后进入无菌物品存放区。
4、消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放；标识清晰、醒目，应尽快使用。
5、无菌物品储存有效期按规定要求。
6、无菌物品储存环境的温度、湿度达到WS310.1的规定。
7、接触无菌物品前应洗手或手消毒。
一项不符合要求，扣5分；
一件过期物品，扣5分；
质检报告缺少一次，扣5分。
十、无菌物品发放 20
1、无菌物品发放时，因遵循先进先出的原则。 一项不符合要求，扣5分。
2、发放时应确认无菌物品的有效性。
3、植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后，方可发放。 无生物监测记录，扣10分；
一次未做，扣5分。
4、一次性使用无菌物品发放时，应记录出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。发放记录应具有可追溯性。 登记内容不全扣5分。
5、运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。
不符合要求，扣5分。
标 准 标准分 评分要点
Ⅲ 清洗、消毒、灭菌效果、设备及耗材的监测 200 建议使用全省医院CSSD统一用表记录
应有专人负责质量检测工作 10 无专人负责，扣10分。
一、清洗质量监测： 40
1、日常监测：采用目测或借助带光源放大镜检查，清洗后的器械应光洁，无污渍等残留。 30 现场抽查，一件物品不合格扣5分；
无批次记录、定期监测一项扣10分。少查一次，扣5分。
2、定期抽查：每月至少随机抽查3—5个待灭菌包内的全部物品的清洗质量并记录。
3、清洗消毒器应每批次监测物理参数及运行情况并记录。清洗消毒器应每年采用清洗效果测试指示物或电子记录装置进行清洗质量监测，并保存记录。新安装、移位、大修后或装载物品改变、清洗程序改变等应进行清洗质量监测，合格后方可使用。 10
二、消毒质量的监测： 10
1、湿热消毒：应监测、记录每次消毒的温度和时间，监测结果符合WS310.2--2009规范。 无监测记录，一项扣 5 分。
2、化学消毒：应根据消毒剂的种类、特点，定期监测其浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。 未做监测，扣10分；
不符合要求一项扣5分。
3、消毒后直接使用的物品应每季度抽样3-5件进行细菌学监测，应记录物品名称、消毒方法及时间、细菌学监测结果，并留存检验科报告。
三﹑灭菌质量的监测： 40
1、 物理监测：每锅监测，关键参数包括温度、时间和压力，监测结果符合要求。不合格的灭菌物品不得放行，并应分析原因，进行改进。
标 准 标准分 评分要点
2、化学监测：每包监测，包外监测不合格的灭菌物品不得发放，包内监测不合格的灭菌物品不得使用，直至监测结果符合要求。 30
未按要求进行监测，一项扣5分；
抽查灭菌物品，发现湿包、包装松散、包布破损、污渍、化学指示物变色不合格、过期包等，一件扣5分；
无召回制度或改进措施，各扣5分。
3、生物监测：
1）高温、干热、低温甲醛蒸汽灭菌每周监测。
2）快速压力灭菌应空锅，每周监测。
3）环氧乙烷灭菌每锅监测。
4）过氧化氢等离子灭菌每日监测。
生物监测应设阳性对照，且生物指示剂为同一批号。生物监测不合格时，应尽快召回所有尚未使用的灭菌物品，重新处理。改进后，生物监测连续三次合格后方可发放。
4、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。 10 未按要求做监测，扣 10分；
监测产品不能提供有效期扣5分。
5、采用新的包装材料和包装方法进行灭菌时应进行生物监测。
6、监测产品应在有效期内使用。
四、质量控制过程记录与可追溯要求 60
1、应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括:
1)应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。
2)应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档。
2、应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。 20 无记录扣10分，缺一项扣5分。
3、记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年。 10 无记录扣10分，缺一项或资料保存不当，扣5分。
4、灭菌标识符合要求，使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格后方可使用。同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。 15 查手术器械包，不符合要求一项扣5分；
查手术病历，未留存扣10分。
5、应建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。
应对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。 15 查1年内CSSD质控记录，无记录扣10分；
发现问题未及时处理或无改进措施，扣5--10分。
标 准 标准分 评分要点
五、设备及耗材的检测 40
CSSD:
1、设备的维护与保养应遵循生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、灭菌器等进行日常清洁和检查。
2、应每月对清洁剂、消毒剂、润滑剂、包装材料等进行质量检查并记录，检查结果应符合要求。
3、洗涤用水水质符合要求。每日监测软水、纯化水的电导率（应≤15µS/cm 25℃）及制水设备运行情况，盐箱内应有足够的饱和盐溶液。
4、应定期进行监测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。自制测试标准包应符合国家相关规范要求。 15 一项不符合要求，扣5分。
设备部门：
1、清洗、消毒、灭菌等设备应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。
2 、纯水装置应根据工作量需求配置。
3、按国家规范要求定期请地方质量技术监督局对压力容器的压力表、安全阀、锅腔、锅体等进行校验、检测，并记录，合格报告留存。
4、灭菌蒸汽用水应符合WS 310.2--2009规范相关要求。灭菌器自发蒸汽应使用纯化水，电导率≤5µS/cm（25℃）。
5、干热灭菌器应每年用多点温度检测仪对灭菌器各层内、中、外各点的温度进行物
理监测。
6、每年请地方环保部门对工作环境中的环氧乙烷浓度进行监测记录，在每日8h工作中，环氧乙烷浓度TWA（时间加权平均浓度）应不超过1.82mg/m3(1ppm)。 25 查资料，缺一项记录扣5分。
纯水配置、灭菌蒸汽用水、环氧乙烷工作环境浓度TWA不达标，一项扣10分。
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发表于 2014-2-21 09:37
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