该案例中抗菌药物应用合理吗?

星火

患儿,女，9岁。

发热、咳嗽5天。5天前无诱因发热，最高39.3℃，否认寒战，无鼻塞，伴咳嗽，初干咳，精神尚可，在外经阿奇霉素、先锋Ⅵ静滴治疗4天，无好转，且咳嗽加重，频咳伴气憋气急，精神、食纳差，急来我院，拍胸片后以“肺炎”收住。既往家族中无特殊。

体检：T 38.9℃ P130次/分 R38次/分 W29.5kg 发育正常，精神差。咽红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大。呼吸增快，音粗，闻及少许痰鸣。心腹无异常。诊断：双肺大叶性肺炎

检查：

血常规081207:WBC3.81×109 Gran0.78 Ly0.16 Hb121g/l

081211: 8.47 0.62 0.26 128

血沉081207：41mm/h

CRP、ASO、TB-Ab均为阴性

Mp-Ab阳性

肝功：基本正常。

痰培养081210：未培养出致病菌。

胸片见下。

入院后治疗：头孢哌酮舒巴坦1.5g静滴Bid5天(081207—081211)

联用阿奇霉素0.25静滴Qd3天（081207－081209）

因体温不降换用头孢米诺0.9静滴Q12h

其中联用青霉素400万u静滴Q12h共用8天（081212－081219），换用第4天体温降至正常。

以上同时加用利巴韦林0.1静滴Bid。

入院第14天停头孢米诺降阶梯续用头孢哌酮舒巴坦1.0静滴Bid

其中联用青霉素320万u静滴Bid共5天（081220－081224）。

入院第3－6天因烦躁，胸闷给间断吸氧治疗。

患儿入院后咳痰呈黄色脓性，偶带少许血丝，治疗2周后咳痰明显减少，共治疗18天临床治愈出院。
载自丁香园http://www.dxy.cn/bbs/post/view? ... &sty=1#13655554

stellacc

不合理。
该患儿外院阿奇霉素+头孢拉定治疗4天无效，参考实验室数据，该患儿应该是由病毒性感冒引起的继发肺部感染。小儿肺炎的细菌感染以阳性球菌居多，所以我认为患儿入院后直接青霉素就可，最多加用利巴韦林。
至于头孢哌酮舒巴坦完全没有必要，体温不降再升级头孢米诺就更不可思议了。
患儿7号入院时已经有发热，用药前应做血培养，而不应该在大量使用抗菌药物3天之后再做什么没有意义的痰培养。

希望版主老师给予指正，我的判断是否正确，谢谢～

腊梅

不合理,患儿血液检查中性细胞偏高且Mp-Ab阳性,说明有支原体感染,那么应用阿奇霉素是正确的,最多加用青素其它抗菌药应用必要性不大.谢谢指教!

[ 本帖最后由 腊梅 于 2009-1-6 17:20 编辑 ]

stellacc

原帖由 腊梅 于 2009-1-6 17:07 发表

                               
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不合理,患儿血液检查中性细胞偏高且Mp-Ab阳性,说明有支原体感染,那么应用阿奇霉素是正确的,其它抗菌药应用必要性不大巧若拙.谢谢指教!

MP-Ab阳性但是没有滴度数值，阿奇霉素4天治疗无效，持续发烧，这种情况下是否需要做血培养？
谢谢指导～

星火

理论上讲，大叶性肺炎多由肺炎链球菌引起，但CRP阴性，似乎并不支持细菌感染，是否可以就不用抗生素，我们这儿，如果没有细菌感染的实验室依据，哪怕肺炎已经10天病程也只能用PN加干扰素，叫做病毒又感染了，因为WBC不高，否则会被感染办:lol 视为滥用抗生素.....
此案例应首先明确诊断,根据适应症选择经验性选择抗菌药物?
请大家从感控出发谈一下合理化建议:handshake

lxmgg168

从患儿的临床症状及检查结果看，临床可初步诊断：1、病毒性肺炎；2、支原体肺炎
患儿院病程已4天，院外治疗未见好转，应考虑G-。因此，选阿奇+头孢派酮-舒巴坦是合理的。
但用药后效果不理想时，应先考虑所用药物的剂量给药频率是否符合，加大剂量是否有效等。从本例看：阿奇0.3;头孢派酮-舒巴坦1.5Q8H.

星火

入院第14天停头孢米诺降阶梯续用头孢哌酮舒巴坦1.0静滴Bid
是降阶梯吗？

gjs661

        1.关于辅助检查：入院时发热 38.9℃，应做血培养，2~3套。应做痰培养每天一次，连续3次。如入院时痰少可以给与导痰，实在留取标本困难，也应在咳黄痰时连续做痰培养3次。
       2.关于诊断：学龄儿童，呼吸道症状重、体征轻而胸片表现重，WBC、CRP正常，Mp-Ab阳性，诊断肺炎支原体肺炎。
      3.鉴别诊断：主要应与大叶性肺炎鉴别， WBC、CRP正常不支持。虽然胸片有大片状阴影，但Mp-Ab阳性仍应考虑肺炎支原体肺炎而不考虑大叶性肺炎。
     4.关于治疗：
      A.首选阿奇霉素。在肺炎支原体肺炎诊断明确情况下，阿奇霉素应用8天停药也是可以的。一般可以停药3~5天（~7天），再给阿奇霉素0.25 qd，服3天停4天，再服3天停4天。总疗程3~4周。
      B.弛张高热、呼吸道症状重、肺部大片状阴影，有应用糖皮质激素指征，可给甲基强的松龙2~3mg/kg,qd，3~5天。
     C.有人为阿奇霉素炎症组织局部浓度高，而血药浓度相对低，主张对有支原体血症可能的先静脉用红霉素、白霉素分次静脉点滴，症状控制后再改为阿奇霉素。但明确没有可靠的确定支原体血症的培养和临床方法。
      D.在可疑合并细菌感染时(此年龄组常见CAP病原是肺炎链球菌)，可联合使用头孢曲松。头孢曲松2.0 qd，4小时后用阿奇霉素。
      E.病毒不是该年龄组肺炎的主要病原，利巴韦林用的无指征。
      F.即使是不考虑Mp-Ab阳性，经验治疗用药，根据《儿童CAP管理指南》，“对>5岁～18岁患儿主要病原除肺炎链球菌、卡他莫拉菌外，肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型微生物病原学地位突出”。“重症CAP所用抗菌药物应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和金葡菌”，“还要要考虑耐药菌，耐药肺炎链球菌耐药以PISP为主；流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌以产B内酰胺酶致耐药”。在所推荐的4个方案中，由于年龄特点和肺部大片状阴影，选用方案四，大环内酯类+头孢曲松／头孢噻肟。
      G.头孢哌酮舒巴坦使用无指征：《儿童CAP管理指南》，只有病源明确的轻度的铜绿假单胞菌（或许应该加上肠杆菌科细菌）可首选头孢哌酮／舒巴坦，但患儿显然不是阴性杆菌肺炎好发年龄。 根据《儿童CAP管理指南》，“年龄对小儿CAP病原是最好的提示[Ⅱ]”。
     H.头孢米诺使用无指征。年龄、症状、体征、胸片无提示系产BSBL或厌氧菌感染可能。
     I.降解梯治疗概念误用，第14天已体温稳定，病情稳定。

我的治疗方案：NS250ml+头孢曲松2.0   IV drop qd 7天左右。
                     5%GS250ml+阿奇霉素0.25  IV drop （与头孢曲松间隔4小时） 3天。
                     5%GS100ml+甲基强的松龙30mg IV drop qd 4~5天。
        在住院7~8天时如体温稳定，一般情况良好，出院口服阿奇霉素，0.25 qd，服3天停4天，再服3天停4天。出院后共完成2周治疗。

     近2周内我们已经采用此方案治疗肺炎支原体肺炎5例，其中1例合并胸腔积液（同时持续高热，用了甲强龙）。
      欢迎讨论。

[ 本帖最后由 gjs661 于 2009-1-6 23:05 编辑 ]

gjs661

病后5天081207双肺门周围炎性改变，建议治疗后复查

gjs661

高热不退病后7天复查正侧位081209两侧肺上叶大叶性肺炎

[ 本帖最后由 gjs661 于 2009-1-8 22:29 编辑 ]

gjs661

仍有间断高热病后10天081212胸部后前位片复查，两上肺炎症较081209稍显吸收、缩小

gjs661

体温正常10天咳嗽明显减轻病后20天081222左肺炎症基本吸收，右肺炎症明显吸收后转

gjs661