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xx人民医院医院感染病例调查表 (2013年11月修订） 科 别 床号 病历号 姓 名 性别： 男 女 年龄 （岁、月、天） 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院天数： 天 住院费用： 元 诊 断： 1、 感染日期 2、 感染部位 3、 感染诊断 医院感染与原发病预后的关系： 无影响 加重病情 促进死亡 直接死因 预后：治愈 好转 无变化或恶化 死亡 危险因素： 泌尿道插管： 是 否 手术日期： 年 月 日 动静脉置管： 是 否 手术名称： 使用呼吸机： 是 否 手术时间： 小时 分钟 免疫抑制剂、激素：是 否 伤口类型： I П Ш I V 放疗、化疗 是 否 麻醉类型： 全麻 非全麻 麻醉分级（ASA分级）： P1（0） P2 （0） P3 （1） P4 （1） P5（1） P6（1） 手术类别： 浅层组织手术 深部组织手术 器官手术 腔隙手术 转科： 是 否 急诊手术： 是 否 转科日期： 手术医生： 标本名称： 送检日期： 检查方法：镜检 培养 血清学 检查结果 是否病原学检查： 是 否 药敏试验：是 否 检出病原体名称： 敏感药物： 耐药药物： 是否使用抗菌药物：是 否 使用抗菌药物情况： 药物名称 剂量 给药方式 应用时间 联合用药情况 应用目的 调查者： 调查日期： 年 月 日 | 
发表于 2014-2-8 16:39
发表于 2014-2-8 16:53