紧急抢救无需家属签字 患者可以随时查阅病历

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size=3]     “拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负。”肖志军在医务人员百般苦求下，仍拒绝签字同意怀孕的“妻子”(两人并未正式登记结婚)手术，还生硬地写下了这14个字。
　　2007年11月，肖志军因为拒绝签字同意医院进行剖腹产手术，其“妻子”李丽云最终和腹中的孩子双双身亡。
     “拒签事件”引起了社会广泛关注。
　　随后，李丽云的父母将医院和肖志军一并告上法院。
　　近年来，我国医疗纠纷呈逐年上升趋势，医患关系日益紧张，已成为影响社会和谐与稳定的因素之一。侵权责任法草案如何界定医疗损害责任，成为社会各界密切关注的重要内容。
　　“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。”侵权责任法草案明确规定，医务人员对诊疗损害承担过错责任。
　　据介绍，草案采取这一原则，主要是考虑如果把医疗事故的责任原则定得太严，都把责任推到院方，现实生活中就会产生一些过度医疗的问题，医院为了规避风险，很可能就会对患者实施过度检查、过度治疗或者是防卫性医疗(即将每个患者都当作潜在的原告，医疗行为围绕诉讼取证来进行)。
　　“比如就是一个上呼吸道感染的患者，医院为了确保不出问题、不承担责任，可能会大量使用检查手段，以留下证据，最终造成医疗费用过高。”全国人大常委会委员白克明说。
　　现行《医疗事故处理条例》第二条规定，本条例所称的医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
　　“这一条例中医疗事故是"过失责任"，而侵权责任法草案拟定的是"过错责任"，这是有所区别的。”卫生法学者卓小勤说，通常认为过错包括故意和过失两种形式。如超出法定范围的在患者反对的情况下实施的强制治疗行为、未经批准以及未经患者同意的人体试验等属于故意行为，这些行为造成患者损害的，也应当承担民事赔偿责任。
　　根据医疗事故的定义，医疗事故必须造成患者人身损害。卓小勤表示，只造成患者其他利益的损失而没有造成人身损害的(或者医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的)就不构成医疗事故。例如未尽到产前诊断义务而造成不当出生的案件，医学会以新生儿严重畸形或者智力障碍是其自身染色体异常造成的，与医疗行为之间不存在因果关系为由，认定不构成医疗事故。“因此，从民事侵权损害赔偿的角度看，医疗事故的定义显然过窄，而侵权责任法草案拟定的过错责任更具合理性。”卓小勤说。
　　实行过错责任时，医患之间信息完全不对等，受害人很可能由于缺乏医学知识而无法找出医务人员的过错。对于这一实际情况，侵权责任法草案规定了三种需由医疗机构举证的情形：违反医疗卫生管理法律、行政法规、规章、诊疗规范的；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料的；伪造或者销毁医学文书及有关资料的。
　　草案规定：“因抢救危急患者等紧急情况，难以取得患者或其近亲属同意的，经医疗机构负责人批准可以立即实施相应的医疗措施。”
　　有很多媒体评论，这条规定是因“拒签事件”的影响作出的极有针对性的规定，是“一大亮点”。如果再次出现类似情形，医院可先行救治。
　　因为对孕妇死亡事件的关注，人们希望通过立法解决“知情不同意”的问题。卓小勤说，但多数人忽略了这样一个事实，李丽云死亡事件是一个“人咬狗”的事件，它是一个“很好”的新闻题材，但却不具有普遍的临床意义。很多老医师都说：“我一辈子都没有遇见过这样的病人。”
　　卓小勤说，孕妇死亡事件的本质是医患双方的信任缺失。李丽云母子双亡后，肖志军面对媒体镜头所说的话表明，他们不相信医生告知的风险，因此，拒绝剖腹产并不是李丽云和肖志军真实意思的表示，他们到医院就诊的事实就表明了他们不希望生命健康受到损害。
　　“在这种情况下，即便医生对李丽云实施剖腹产手术，也不是真正意义上的"强制治疗"，而且符合紧急避险，即便出了问题医疗机构也可以免责。”卓小勤表示，通过立法赋予医疗机构和医务人员在普通的医患关系中实施“强制治疗”的权利是不恰当的甚至是错误的，尤其是在“以药养医”政策没有改变，医患双方存在利益冲突的情况下更是如此。他说，如果允许强制治疗存在，医生就有可能滥用这一权利而危害到绝大多数患者的最大利益。
　　“知情同意”与“强制治疗”是水火不相容的两个制度，如果实行知情同意制度，就不能实行强制治疗制度；如果实行强制治疗制度，知情同意就形同虚设而失去了作用。卓小勤表示，立法应当考虑绝大多数人的最大利益，法律不可能解决现实中的所有问题。
　　“医务人员应当按照规定填写并妥善保管门诊病历、住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等医学文书及其有关资料。患者要求查阅、复制医学文书及有关资料的，医务人员应当提供。”根据草案的这一规定，患者随时可以要求查阅、复制病历等有关资料。
　　“关于病历书写与保管问题，侵权责任法草案的这一规定突破了以往"部分复印病历"的限制，是一重大进步。”卓小勤说。
　　根据现行规定，患者只能要求复印和复制“门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”等“客观病历”。卓小勤说，而“死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录”等“主观病历”只能现场封存，且由医疗机构保管，患者是拿不到的。“尤其是在医疗事故技术鉴定时，由于患者不能掌握全部病历资料，因此无法判断病历是否真实、完整，以及病历的各个部分是否吻合并符合逻辑。”卓小勤表示。
　　近年来，医院里多了一些“专业人士”，他们不是来看病，而是守候在重症监护室附近，一旦发现有人不治身亡便凑上前去，自我推荐要帮死者家属“讨说法”。这些人俗称“医闹”，他们想出各种各样的“妙招”，逼医院就范。
　　侵权责任法草案针对这一情况作出规定：“医务人员的执业活动受法律保护。干扰医务人员正常工作、生活的，应当依法承担法律责任。”
　　“这条规定流于形式，恐怕不能解决实际问题。”卓小勤表示，侵权责任法草案应当明确侵犯医务人员合法权益的赔偿责任以及侵犯医疗机构经营权利造成经济损失的赔偿责任。

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size=3]       日前，全国人大针对《侵权责任法(草案)》进行审议，而关于“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任”的条款，明确表示受害人需要提供证据证明医务人员有过错才能要求赔偿。此消息一出，立刻引起轩然大波。
      有患者认为，由于医患之间信息完全不对等，受害人很可能因为缺乏医学知识而无法找出医务人员的过错。而医疗界人士则表示，该项规定能有效减少过度医疗，避免医疗费用过高。同时，原来对医生不利的举证倒置改变后，有利于医院方面减少管理成本。
　　另外，草案中还规定，在遇到抢救危急患者等紧急情况时，难以取得患者或其近亲同意的，经医疗机构负责人批准可以即实施相应的医疗措施。“如果仅仅是这么一个规定，对于后续责任未予明确的话，无疑是将责任推给医院。”广州某三甲医院领导对此直言不讳。
　　规避风险检查过度
　　导致医疗费用大增
　　据介绍，草案中规定，患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任。而受害人需要提供证据证明医务人员是有过错的，才能要求其赔偿。由于医患之间信息完全不对等，受害人很可能由于缺乏医学知识而无法找出医务人员的过错。对于这一实际情况，草案中规定了3种需由医疗机构举证的情形：违反医疗卫生管理法律、行政法规、规章和诊疗规范的；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料的；伪造或者销毁医学文书及有关资料的。
　　患者举证不利投诉索赔
　　对于这一条款，广州某三甲医院院务领导人表示不敢置信。“从2002年开始的医疗事故责任举证倒置规定实施至今，医院为了在应对可能发生的医疗事故时，在患者诊疗资料保留方面下足功夫。当初该规定的推行，对于患者而言是很好的。因为在信息完全不对等的情况下，让医生证明自己没错对患者有利。”该负责人说：“现在一改，又变回以往由患者证明医生出错的方式，虽然对医院来说可以减少很多管理成本，但却不利于患者投诉索赔。”
　　医生防范常常医疗过度
　　“目前，在医疗纠纷中实行责任举证倒置的合理性还是有一定争议的。虽然对医院来说不是很有利，但在多年的执行过程中，院方已经在保存证据方面制定了一系列的规范条例。可以说，在大多数可能涉及医疗纠纷的问题上，医院的管理方式正在逐步走上正轨。”广州市人大代表、广医三院前副院长陈安薇说。
　　她指出，其实举证倒置也会损害患者的利益，由于举证责任全归院方，医院为了规避风险，会对患者实施过度医疗检查或干脆不作为。以简单的肺炎治疗为例，过去医生在治疗时主要是消炎，但如今大多数医生都会要求患者进行为期几天的痰液细菌培养。“痰液细菌培养，一天就是上百元，现在看一次肺炎，要比过去多好几百元。所以‘看病贵’跟现行的举证模式不无关系。”陈安薇说。
　　陈安薇表示，目前医疗纠纷频发的根本问题不在于谁举证，而是医患关系已经处于相当紧张、互不信任的状态。除了患者对医生的诊疗抱怀疑态度外，医生也总是为自己留有后路，多了心眼去防范一些有可能发生的纠纷。
　　市民意见
　　缺乏医学知识举证困难
　　草案中关于患者举证证明医务人员过错的表述，在市民中引发激烈讨论。“由于医患之间信息完全不对等，受害人很可能由于缺乏医学知识而无法找出医务人员的过错。”市民李先生说，况且患者的病例病案都是由医院保管的，其中的医学术语也只有医务人员才能看得懂。虽然草案规定了3种需由医疗机构举证的情形，“可什么是违反管理法律、行政法规、诊疗规范的行为，患者本人是没办法知道的。”市民胡小姐认为，这些不具体甚至可以说是笼统的规定，对于普通患者来说，依靠他们微薄的力量去证明医务人员有过错，这是不公平的。
　　未经同意实施抢救
　　出了问题由谁负责
　　针对危重急症家属不在身旁签字或者家属拒签的现象，草案也作出了相应规定，明确“因抢救危急患者等紧急情况，难以取得患者或其近亲同意的，经医疗机构负责人批准可以立即实施相应的医疗措施”。这一规定，在医疗界引起了震动。
　　后续责任未明院方为难
　　“实际上，对于患者遭遇危重急症或意外伤害昏迷不醒急需抢救时，抢救优先这一准则在医患关系和谐时期都是一直采用的。现在碰到一些患者本人昏迷无法签字，身边又无家属陪同的情况，医院也会抢救优先，但同时会向上级主管部门报告，为自己找一个见证人。但是对于有家属在场却拒绝签字的现象，医院方面还真不好做。如果草案仅仅是这么规定，对后续责任未加明确的话，万一发生不良后果，最终责任该由谁负，这些都需要加以明确。”昨日上午，市属某三甲医院院务副院长表示。
　　患者戒心重是问题关键
　　2007年11月，北京一名怀胎9月的孕妇因丈夫不肯签字抢救，母子在医院双双身亡。类似的案例在广州的医院也有发生。去年广医三院急诊室接诊了一名出现大出血症状的女子。该女子大约20岁出头，是其父母送来医院的。当时，医护人员经过反复检查，初步确认女子因宫外孕而造成大出血，情况相当危急，需要马上进行手术。
　　然而，让医护人员更加着急的是，女子在其父母和医护人员面前坚称自己从未有过性生活，还是处女，不可能有宫外孕。“因为宫外孕手术很可能会导致患者将来不孕，加上其父母为了保全女儿的贞操，都不肯在手术知情书上签字。”广医三院前副院长陈安薇说，当时女子因失血陷入昏迷状态，家属也不同意手术，还认为女儿只是一般的出血，怀疑医生的诊断结果。最后，当眼看着女儿休克后，他们才勉强签了手术同意书，经过全力抢救，女子才脱离了生命危险。
　　后来，这名死里逃生的女子才不得不向父母承认，还没结婚而且家教严格的她确实与男友偷吃了“禁果”，但因为害怕父母责骂，才谎称自己从未有过性生活，没想到一念之差差点搭上了自己的小命。
　　此事虽然过去了一年多，但仍让陈安薇心有余悸：“病人对医生强烈的戒备心，导致病人及家属选择治疗方案时，不是单纯从治疗角度出发听取医生的建议，而是变得顾虑重重。”
　　专家意见
　　相应免责条款
　　应该细化
　　对于草案中“因抢救危急患者等紧急情况，难以取得患者或其近亲同意的，经医疗机构负责人批准可以立即实施相应的医疗措施”的相关规定，陈安薇笑称，这等于将多年来戴在医院头上的“紧箍咒”稍微松了一下，给医院在抢救危重病人时提供了一定的空间，这一规定不管是对患者还是对医院来说，都是一个颇具人性化的举措。
　　但是她建议，在规定医院可以采取措施抢救患者的同时，还应明确相应的免责条款。“每个患者的情况都不一样，因此免责条款也应做到尽可能的细化。这样医院在抢救时才能发挥专业优势，为患者提供最有效的抢救方案。”　

爱在sky

目惊心，医务人员不知道该如何保护自己才好，患者也不知道如何保护自己更好
医院本身就存在着暴露隐私这个可能，在触及患者隐私的时候，医务人员和患者如何能更好的保护自己？

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克杰（法学副教授）　　
       日前，《侵权责任法(草案)》已经过了全国人大常委会的二审，草案关于“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任”的条款，被认为明确表示受害人需要提供证据证明医务人员有过错才能要求赔偿，即改变了医疗赔偿中的举证责任倒置原则，在社会引起轩然大波（《信息时报》1月4日）。
　从媒体引用的草案条款分析，笔者认为，舆论关于“患者索赔需举证”的推论，很可能是对侵权责任法草案的误解误读——从媒体引用的法律草案条款中，并不能证明立法者将医疗赔偿中倒置的举证责任“正”了过来。
　　笔者认为，从草案的上述条款得出由患者负举证责任，是人们对这一条款的过度阐释。因为如果按照这种基本逻辑和解释方法，那么侵权责任法草案的许多条款都将得出否定举证责任倒置的结论。比如，草案规定“因产品存在缺陷造成他人损害的，生产者应当承担侵权责任”，那是不是也可以解释为“消费者必须承担证明产品存在缺陷的举证责任”呢？然而，法律和司法实践却都要求产品的生产者就法律规定的免责事由承担举证责任，并没有改变举证责任倒置的事实。
　　舆论认为，在实行患者举证时，由于医患之间信息完全不对等，受害人很可能由于缺乏医学知识而无法找出医务人员的过错。对于这一情况，草案中规定了3种需由医疗机构举证的情形：违反医疗卫生管理法律、行政法规、规章和诊疗规范的；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料的；伪造或者销毁医学文书及有关资料的。
　　法律草案规定的这三种情形并非医疗机构负举证责任的情况，而应该是“依法推定医疗机构有过错”的三种情形。也就是说，当出现了三种情形中的任何一种情形时，就应当推定医疗机构有过错。因为，道理很简单，医务人员行为“违反医疗卫生管理法律、行政法规、规章和诊疗规范”时，本身就意味着其诊疗行为违法违规。而医务人员有“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的医学文书及有关资料”或“伪造或者销毁医学文书及有关资料”行为时，足以印证其先前的诊疗行为错误，至少为查明事实真相设置了障碍，因此完全可以推定医务人员有过错。
　　当然，笔者认为患者索赔需举证是对法律草案的误读，并不意味着完全支持现行举证责任倒置原则。相反，我认为立法者应认真总结医患纠纷举证责任倒置原则实施六年来的经验教训，在既切实保护患者的合法权益，也有效保护医务人员的合法权益的前提下，找准双方权益的平衡点，妥善分配举证责任。

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font=楷体_GB2312]凌之敏 青年学者 时政专栏作家　　
      日前提交全国人大常委会审议的《侵权责任法（草案）》规定，患者在诊疗活动中受到损害，有过错的医务人员需承担赔偿责任，但受害人需要证明医务人员确有过错，其索赔主张才能获得支持。 （1月4日《信息时报》）
　　这一条款，将最高法确立的医患纠纷适用“举证责任倒置”的原则，恢复为普通民事纠纷适用的“谁主张谁举证”原则。可以想见，这一带有“颠覆”意味的改变，将会引起多么剧烈的舆论反弹——网络调查显示，近90%的网友对这个改动持反对态度。
　　众多网友、患者反对改变“医方举证”的规定，其理由与当初最高法出台此规定的理由是一样的，都是考虑到在医疗活动中，患者在信息和技术上属于弱势一方，如果发生医疗纠纷，患者举证将处于十分不利的地位，为公平起见，举证责任理当倒置到医务人员一方，后者如果不能证明自己没有过错，就将承担赔偿责任。
　　“医方举证”规定的出发点是合理的，但其实施6年多来，却在一定程度上加重了医方的“自我保护性医疗行为”——在面临医疗风险尤其是重大医疗风险时，出于自我保护的动机和目的，医方往往采用加大保险系数的手段来选择医学决策，如增加检查项目，增大用药剂量，由此直接增加了患者的经济负担，并可能对患者的健康造成“额外伤害”。《侵权责任法（草案）》之所以取消“医方举证”规定，给出的理由就是为了“有效减少过度医疗，避免医疗费用过高”。
　　众多患者要求实行“医方举证”规定的理由是合理的、正当的，但“医方举证”规定导致了过度医疗和医药费用过高，也是客观事实。无论《侵权责任法（草案）》中的改动能否获得通过，我们都应当认真分析和考量“医方举证”规定已经造成的一些不良后果。
　　从逻辑上讲，医方采取加大保险系数的手段来实施有利于自己举证的“过度自我保护”，主要是因为医方对患者缺乏信任（担心一不留神就被患者推上被告席），而医方之所以对患者缺乏信任，主要又是因为他们真实地感受到了来自患者的不信任（“医方举证”本身就意味着对医方缺乏信任）。然而，患者为何又对医方缺乏信任呢？答案是不言而喻的：患者耳闻目睹了大量由于医方过错导致的医患纠纷、医疗事故，使得他们难以建立起对医方的高度信任。
　　于是，要不要继续施行“医方举证”规定的问题，就可以被“转换”成如何建立医患互信并改善医患关系的问题。按说，医务人员是具有专业知识的医学专家，普通患者首先应当充分相信科学、信任医方，但在现有国情条件下，鉴于医患双方在信息和技术上的不对等，医方应当比患者有更高的觉悟和境界，因此应当首先为建立医患互信做出更大的努力，为改善医患关系承担更多责任。在医疗活动中，医方应当多体谅患者“病急投医”的心情和实际难处，要相信大多数患者都是通情达理的普通人，而不能先入为主认定患者是“刁民”、“医闹”，不必一面对患者就高度警惕，就条件反射地对自己进行过度保护。只有医方做出实际的努力，才能在当下医患互不信任的僵局中打开一个突破口。
　　在不久的将来，如果医患之间建立起了互信，医患关系得到了明显改善，患者对医疗活动的知情权、参与权也具有了更充分的法律保障，我们就可以像一些法治发达的国家（如美国）那样，在医患纠纷中也适用普通民事纠纷适用的“谁主张谁举证”原则了。　
       真不知道，近14亿中国人，有多大比例的同胞“亲历”了“大量由于医方过错导致的医患纠纷、医疗事故”，而“难以建立起对医方的高度信任”？
    难道患者的“耳闻目睹”不是媒体、记者们的功劳？

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size=3]     有个脑筋急转弯题目：“天下最难认的字是什么字？”答案：“医生的字。”类似这种调侃医生的段子还有很多。现实中，横亘在医患双方之间的不仅有处方上那天书般的字，还有种种不尽如人意的制度在阻碍着患者知情权的实现。 一旦发生医疗纠纷，由于信息不对称，患者往往难以搜集到有效证据来证明医疗侵权行为的存在。这就是在医疗纠纷中举证责任分配备受瞩目的原因之一。
　　日前，全国人大针对《侵权责任法（草案）》进行审议，而关于“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，应当承担赔偿责任”的条款，明确表示受害人需要提供证据证明医务人员有过错才能要求赔偿。此消息一出，立刻引起轩然大波。支持者认为，该项规定能有效减少过度医疗，也有利于医院方面减少管理成本。反对者则认为，由于医患之间信息完全不对等，受害人很可能因为缺乏医学知识而无法有效举证，将更加难以有效维权。如果联想到支持者与反对者背后的身份标签，我们应该乐于见到这种基于利益需要的表达——通过充分的表达来影响立法，实可视为最高级别的维权。
　　举证责任分配的重要意义是毋庸多言的。如我们所知，无救济则无权利，侵权责任法就是受害人寻求救济的实体法依据。但受害人要以侵权责任追究加害人，必须先提出证据证明加害人确实存在侵权行为。所谓“以事实为根据”，实则是“以证据为根据”。“谁主张，谁举证”，这是司法救济的基础性原则。而“举证责任倒置”只是举证责任分配中的一个例外，它主要考量的是主张者举证的不便，以及被要求举证者在职责上有举证的义务。比如刑法中的“巨额财产来源不明罪”，就是要求官员对其巨额财产进行举证，以说明其来源合法。否则，就推定为“非法”。
　　医疗纠纷中的“举证责任倒置”来源于2002年4月1日颁行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》。这份迄今仍在适用的司法解释规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这一规定曾迎来患者的一片叫好，而医务界则表示担忧，比如过度医疗就被指称是“举证责任倒置”的产物。
　　应当看到，“举证责任倒置”观照的是中国医患关系的现实。在医疗纠纷中，举证责任的分配实则与患者知情权的保障成正比。制度对患者的知情权保护得越好，患者的举证责任就应该越重。反之，患者的举证责任就应该越轻，而医疗方的举证责任就要相应加重。“举证责任倒置”并不是举证责任分配的一般原则，更不是一成不变的。
　　近年来，在医患关系上还是有着一些可喜的变化。如2002年9月1日施行的国务院《医疗事故处理条例》则明确赋予患者“复印或者复制”其门诊病历、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、手术及麻醉记录单等资料的权利。正因如此，医疗纠纷的解决才有了相对的程序公正，患者的权利才在法律之中初步显现出来。
　　及时反映时代的变化是立法的追求。《侵权责任法（草案）》作为一部侵权责任的基本法，也不应例外。事实上，“草案”并未否定医疗侵权责任中“举证责任倒置”，而只是限定这一例外原则的适用范围。至于这个范围是过窄还是过宽，恰恰需要在利益各方的充分博弈之后来达成妥协。大家不妨保有一份耐心，关注一个最终妥协的到来。（作者系海南大学法学院副教授）