PDCAR让CRBSI更趋于0

燕妮宝贝

对于危重病患者，血管内置管可建立快速牢靠的血管通路、利于血管活性药物的应用、血流动力学的监测、血液净化、静脉营养等。但同时伴随着发生导管感染的风险。一旦发生血管内导管相关感染可明显增加患者的费用、住院时间。美国血管内导管相关血行感染(CRBSI)感染率在5‰~2‰，并提出“零容忍”的概念，医保将不负担由CRBSI引发的费用。国内目前尚缺相关资料。近年我科结合国内外的血管内导管相关感染的预防指南，采用持续改进及PDCAR(Plan-Do-Check-Action-Record)的方式，力争逐渐降低CRBSI，使之更趋于0。

情景1：我科从2009年1月起一直每月统计院内感染情况，在2010年5月统计分析显示CRBSI平均达5.38‰，高于国际的一般控制线(5‰)。


存在问题：
  1、总体CRBSI偏高
  2、有明显波峰

原因分析：

制定计划与改进策略并临床实施(PDC)：
1、定期感控培训(每年3月和9月)
   从2009年1月到2010年5月CRBSI变化趋势看，峰值多出现在3~4月和 7~9月，而这些时间段是进修医师和新职工入科时间，流动人员增加易导致感染率上升。
2、加强技术操作培训，进行操作风险分级管理
   规定有重症医学资质的低年资住院医师仅可行股静脉置管，高年资住院医师可行颈内静脉置管，主治以上医师可行锁骨下静脉置管。
3、 配备无菌衣服，大的无菌单 1m×1m，实现无菌操作时扩大化无菌屏障。
4、 引入隔膜式接头和冲洗。
5、 修改完善导管留置后护理流程与规范。
6、 建立导管日志和每根导管的使用观察表。
7、 监控和提高手卫生依从性
    在2010年4月，科室人员手卫生依从性仅不到40%，通过反复培训，安排督查，张榜公布依从性形势，提高手卫生依从性。
8、 科室和感染科定期反馈

改进后效果(A)：
1、手卫生依从性维持在90%以上
2、CRBSI的峰值消失
3、CRBSI呈现下降趋势(3.67‰)



仍需改进的问题：
    1、CRBSI仍稍偏高
    2、在不良事件上报中主要与导管穿刺相关。可能某些置管最后成功了，但遗留局部血肿，或尽管未引发CRBSI，但局部因穿刺多次引发导管局部感染而被迫更换导管。

情景2：如何进一步降低CRBSI并减少穿刺并发症？

制定计划(P)：
  结合文献，引入超声辅助技术，力争将CRBSI控制在3‰以内。

临床实施(D)：
  1、自2012年7月引入超声辅助下血管内置管，派人员外院及本院超声科培训。科室针对置管反复培训。
  2、科室层面规定，如不会超声定位，不可行深静脉置管。
  3、将超声辅助置管写入本科CRBSI防控bundle。

督查与考核(C)：
  1、超声置管使用登记和病程记录中体现
  2、上级医师间断检查
  3、查看不良事件登记本中操作相关并发症

结果与改进(A)：
  1、置管相关并发症有所减少
   在2013年4~5月，每月均有2~3例不良事件与置管相关(多次穿刺/血肿等）
   在2013年7~8月，与穿刺相关并发症的不良事件不超过1例
  
  2、CRBSI有进一步下降趋势(2.73‰)



仍存在的问题：
   CRBSI仍未实现零感染，下一步仍需从感控体系管理方面着手，加强全员培训(包括护工、护理员）。


   血管内导管相关感染的防控涉及置管与维护整个环节，也与所有参与医疗护理的人员都密切相关。实现零感染是最终的目的，需要我们不断的改进，并记录过程中事件、因素、数据加以分析。通过PDCAR，让CRBSI零感染不再是梦想！
（注：这个文章是我们科室和ICU集体智慧的结晶，和大家共享交流！）

宁静168

拜读了这篇很好的文章，文章中3、 配备无菌衣服，大的无菌单 1m×1m，实现无菌操作时扩大化无菌屏障。实际操作中对全部的病人不都适用吧？是不是应该增加大单的长度，达到最大化无菌屏障，个人意见！

樟树猪

学习了。我们的ICU才上马，一切都还没有梳理清楚。唉，这个神马的监测啊，有些不知道从哪下手啊~~~

绿野、草原

老师花费了不少心思，院感人就是认真啊，向你学习

宫圆圆

学习了。梳理清楚

鱼丸

下载学习了，谢谢老师，辛苦了\(^o^)/~

957491218

下载学习了，谢谢老师分享历时5年多的智慧结晶！

侠女飘飘

工作做的很扎实啊，向您学习。

由你想起

感谢老师分享学习！！

燕妮宝贝

鱼丸 发表于 2014-1-29 10:12
下载学习了，谢谢老师，辛苦了\(^o^)/~

下载？您太认真了。呵呵

kyyk

习了，谢谢老师

四季如春6

老师的工作做得认真扎实，向老师学习！

舒窈

有数据支持，很有说服力！

胡杨树

老师的课件学习了，CRBSI运用PDCA工具，体现持续改进很好，真的很好

逝者如尸

和好的文章 认真学习了！！！

耐文竹

感谢老师分享学习！！

樱子

下载学习了，谢谢老师分享历时5年多的智慧结晶！

jcyyhlb

燕妮宝贝老师的工作太认真了，太好了学习了，谢谢老师的无私奉献。

动飞扬

楼主的工作细致入微，让人佩服

磁湖之春

非常有意义的PDCA改进模板，谢谢老师无私的奉献。