［大讨论］确实非常困惑与纠结的一类手术切口分类，大家有没有碰到过？

谷子

病案介绍：

患者 男 入院诊断：1.左第3、4掌骨骨折 2.左中指末节背部皮肤撕脱伤 3.左小指背部中段皮肤挫裂伤。入院当天急诊在局麻下行左手中指皮肤撕脱清创+自体皮瓣回植术，入院4天后行左手第3、4掌骨骨折切开复位钢板内固定术。术后15天，查体“左手部背部有红肿，皮下可触及波动感，切开部分切口，见有脓液渗出，取切口分泌物行细菌培养”培养结果为：MRSA。医生诊断为切口感染。清创缝合部位愈合良好。

因为患者是去年发生的切口感染，当时未拍照，现将切口部分给大家模拟照出来，请大家分析。最近向骨科主任再次反馈手术切口感染病例，但是骨科主任不认为该患者为一类手术切口。

与骨科主任存在切口分类的分岐：

  院感科意见：虽说两个手术部位相邻较近，但是做掌骨手术时，切开部位的皮肤是完整的，无任何外伤，而且清创缝合部位愈合良好并没有发生感染，切开无菌无炎症的组织应该是算一类手术。

  骨科主任意见：该手术应该算二类手术，理由为患者在指骨末端已经做了清创术且当时伤口污染较重，后面做的第3、4掌骨骨折手术从解剖学上来说可以是一个部位，且肌腱腔隙都是相通的，细菌有可能通过腔隙滲透或细菌入血致掌骨切口部位，所以当时做掌骨手术时就是一个二类手术切口。如果说清创缝合部位只与手术切口仅几厘米的距离，那你们说算二类手术还是一类手术呢？每个人身体系统都是一个整体，如果是患者存在尿路感染，在其身上进行的手术都不能算一类手术。

困惑与纠结：

1.       像此类开放性伤口与手术切口距离这么近的情况下，倒底是算一类还是算二类的，想一想骨科主任说得也有一定的道理，可能在做手术时手术部位已经有细菌定植了。

2.       如果说中指末端清创缝合后发生了感染，那么再在掌骨上做手术，手术切口分哪类呢？

3.       如果说清创缝合部位只与手术切口仅几厘米的距离，那是算二类手术还是一类手术呢？

4.       如果这个病例算二类手术的话，那么像脑外科患者颞骨骨折有耳漏的，并行颞部血肿清除术发生了切口感染也是属于二类手术吗？

5.       骨科主任说的患者存在尿路感染，在其身上进行手术都不能算一类手术，个人认为太片面了，不能用局部感染来代替全身感染，而说会影响手术切口分类，大家觉得呢？

不知道大家有没有碰到过此类问题，个人认为在与骨科主任辩论的时候，自己的思路也拓展了很多，以前想当然认为是一类手术的，完全被颠覆，即困惑又纠结，希望能得到大家的帮助，感谢～！

（12楼、43楼有精彩解答）

2014.2.11 思考的新问题，大家有没有碰到过跟骨手术患者，术后切口不愈合的情况？或糖尿病患术后不愈合的情况呢？如果说上述两种切口不愈合的情况，都会有水样分泌物，但是细菌培养无菌生长，切口一直未愈，可以算切口感染吗？欢迎讨论！

石桥wshh1975

是不是可以从MRSA入手进行推理？

syyygb

    尿路感染，在其身上进行手术都不能算一类手术，我认为说法不能成立，手术切口分类按手术分级标准执行；
    掌骨上手术如果皮肤完整仍应做分类为一类清洁切口，属于一类切口感染

月光依旧

仅仅围观一下，不敢说是什么：（一类）清洁切口手术即手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。
那么，“如果是患者存在尿路感染，在其身上进行的手术都不能算一类手术。”不对。
对于这个病人，“左手部背部有红肿，皮下可触及波动感，切开部分切口，见有脓液渗出，取切口分泌物行细菌培养”培养结果为：MRSA。医生诊断为切口感染。应该是一类切口感染。
但是，“肌腱腔隙都是相通的，细菌有可能通过腔隙滲透或细菌入血致掌骨切口部位”也有道理，确实两个切口距离较近。可以引起高度重视，不一定要判定大夫什么。
仅仅参考。

纤手素琴

如果单单从清洁手术切口的定义上来看，“未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位”，确实符合清洁切口的定义。但是看看医生的说法也觉得有一定的道理。希望专家出来解读一下。确实拓展了思路。
另外syyygb 老师说的“  尿路感染，在其身上进行手术都不能算一类手术，我认为说法不能成立，手术切口分类按手术分级标准执行”我觉得syyygb 老师这句话是对的。

toto

患者存在尿路感染，在其身上进行手术都不能算一类手术，这话我不赞成！如果是有败血症或者菌血症才不能算吧？！

星火

临床的困惑，也使感控思考。
一棵树，森林，它们是什么？
中医，西医看待局部与整体，是什么？
疾病能清楚的不到三分之一；糊里糊涂的三分之一；可能三分之一永远不清楚啊。

lijilanlan

按照切口分类的标准来判断，此手术就是一类手术切口，骨科主任说得有尿路感染，那么就无一类手术切口显然不对，除非有败血症或菌血症才可影响。

禅静思语

虽说该患者“伤口与切口的距离很近”，但是，毕竟是在不同的时段，采取不同的处置方式——当天清创术  和  4天后的切开复位内固定术。距离再近，那也是两个部位、两种术式，遇到感染就想到因距离近而被捆绑一起似乎有些不妥。

退一步讲，正是因为距离近，才更要仔细消毒避免感染，更何况清创缝合处没有感染，而是手术切口发生感染！

至于这位医生说的“如果是患者存在尿路感染，在其身上进行的手术都不能算一类手术。”属于强词夺理。他目的很简单，就是为了给自己的说法拉证据。但是这个例子确有偏激！

所以我支持老师的观点。

hzx

不管算清洁，还是清洁-污染手术切口，手术部位感染是毋庸置疑的，而且是MRSA感染，是否还是在感控环节上存在问题吧。

hxq660

个人认为应该是一类切口感染。虽然“肌腱腔隙都是相通的，细菌有可能通过腔隙滲透或细菌入血致掌骨切口部位”似乎有道理，两个切口距离也较近，但清创处愈合良好，细菌没有“停留”，而是仅“跑到”掌骨切口部位至伤口感染，神了。

gemao

骨科主任意见：该手术应该算二类手术，理由为患者在指骨末端已经做了清创术且当时伤口污染较重，后面做的第3、4掌骨骨折手术从解剖学上来说可以是一个部位，且肌腱腔隙都是相通的，细菌有可能通过腔隙滲透或细菌入血致掌骨切口部位，（同意观点，手指腱鞘相通）所以当时做掌骨手术时就是一个二类手术切口（在没有感染的情况下，仍然是一类切口，只是远处有感染部位导致感染风险增高）。如果说清创缝合部位只与手术切口仅几厘米的距离，那你们说算二类手术还是一类手术呢？每个人身体系统都是一个整体，如果是患者存在尿路感染，在其身上进行的手术都不能算一类手术。（此话不对，如果是尿路感染，下尿道的手术升级为三类手术。感染没有进入血液，不存在其他部位感染，其他部位手术该是几类就是几类。例如，女性尿路感染，不影响腹腔镜下卵巢囊肿摘除的一类切口）。

病例所说的感染的原因有2个可能，一是细菌定植，二是第一次术后使用的抗菌药物起到筛选的作用，尤其是使用头孢西丁或三代头孢菌素。

4.       如果这个病例算二类手术的话，那么像脑外科患者颞骨骨折有耳漏的（耳漏、鼻漏都应该归于二类切口，原来无菌的部位有通道与外界相同，这个通道建立于手术之前。经鼻腔垂体瘤摘除手术也应归于二类，病案首页书写标准中的0类切口根本就不现实，其只考虑病历管理的方便，忽略了临床价值），并行颞部血肿清除术发生了切口感染也是属于二类手术吗？

liser

1.清创部位无感染，手指未见炎症表现，并不支持感染从清创部位而来！
2.切开复位固定时已为闭合性创伤手术，故属1类切口感染，很可能无菌操作存在问题（推测患者抗菌素后清创部位MRSA定植引起，再进一步向前推测清创部位愈合时间延长，请查病历验证！）。
3.耳漏与颞部血肿是两回事。
4.泌尿系局部感染不会影响切口手术！即使全身感染那也要择期啊！

yangguocun535

1、清创部位无感染，手指未见炎症表现，并不支持感染从清创部位而来！术后已经4天。
2、切开复位固定时已为闭合性创伤手术，故属1类切口感染。
3、老师左右手？

透明3

是一类手术是没问题的，至于MRSA又是类外一回事了，和切口分级无关。

黄颜磷

    手术切口分类按手术分级标准执行，掌骨上手术如果皮肤完整仍应做分类为一类清洁切口，该病人属于一类切口感染。

万年冰

看论坛的讨论，能学到很多知识，拓宽知识面，感谢论坛。

炉火纯青

讨论的很激烈哦！按照标准，应该算是一类切口，检出MRSA,切口感染诊断成立。呵呵呵参与一下

沐沐

骨科这种现象蛮多的，手外伤、足外伤患者入院后急诊行清创术，数天后再行骨折切开复位内固定术，二次手术切口尽量避开原来的伤口。我们骨科医生一致认为此类伤口属于一类手术。

piaoliangliuliu

个人认为，此例病人骨折内固定手术为一类切口，清创缝合术应为三类切口（手术切口分类：新鲜开放伤口为三类）。至于这位医生说的“如果是患者存在尿路感染，在其身上进行的手术都不能算一类手术。”是没有循证依据的