氟喹诺酮类与复方新诺明治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的疗效可能相同

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在体外氟喹诺酮类药物（FQs）有对抗嗜麦芽寡养单胞菌的活性。2014年1月发表在《Antimicrob Agents Chemother.》的一项回顾性研究也显示，对于嗜麦芽窄食单胞菌感染，氟喹诺酮类药物单药治疗可能与SXT等效。

嗜麦芽窄食单胞菌感染的首选治疗药物是复方新诺明（SXT）。在体外氟喹诺酮类药物（FQs）有对抗嗜麦芽窄食单胞菌的活性；但其疗效尚无文献报道。本研究旨在比较氟喹诺酮类药物和SXT治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的有效性。对98例接受SXT或FQ单药治疗的嗜麦芽窄食单胞菌感染患者进行了回顾性分析。这些患者年龄≥18岁，嗜麦芽窄食单胞菌培养阳性，具有临床症状且接受治疗≥48 h。

在治疗结束（EOT）时对微生物清除和临床反应进行评估，另外对住院死亡率和非敏感菌株分离也进行评估。35名患者接受SXT治疗，63名患者接受FQ治疗；48名患者接受左氧氟沙星治疗，15名接受环丙沙星治疗。最常见的感染部位是肺。在EOT时整体微生物清除率为63％，SXT组有13/20名患者（65％）、FQ组有23/37名患者（62％）达到微生物治愈（P=0.832）。

总的临床治愈率为55％，其中FQ组患者为52%， SXT组患者为61％（P=0.451）。院内死亡率为24％，而两组发生率相似（FQ：25％ versus SXT：22％，P=0.546）。重复培养FQ组患者有30％出现细菌耐受和SXT患者20％出现细菌耐受（P=0.426）。氟喹诺酮类药物和SXT单药治疗对于嗜麦芽窄食单胞菌感染的疗效可能相同。两组的后续嗜麦芽窄食单胞菌分离株都产生了耐受。

（选题审校：叶志康 编辑：刘爱菊）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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万古霉素（VAN）用于治疗耐甲氧西林金葡菌菌血症有较高的细菌清除失败率。2014年1月发表在《Antimicrob.AgentsChemother》的一项回顾性队列研究发现，万古霉素联合β-内酰胺类药物VAN单药治疗组患者更有可能达到微生物根除。

尽管有很高的微生物失败率，万古霉素（VAN）仍广泛用于治疗耐甲氧西林金葡菌菌血症。最近体外分析表明，β-内酰胺联合VAN在对抗MRSA时表现出协同作用。本研究旨在探讨β-内酰胺联合VAN治疗较VAN单药治疗对抗MRSA菌血症细菌清除的作用。

本研究为一项回顾性队列研究，所纳入的患者为接受联合治疗或VAN单药治疗的MRSA菌血症患者。MRSA微生物根除定义为在治疗开始后血培养阴性，用于评估各方案的疗效。共纳入80名患者：联合治疗组包括50名患者，VAN-单药治疗组为30名。联合治疗组微生物根除患者为48名（96％），VAN单药治疗组为24名（80％）（P=0.021）。在多变量模型中，联合治疗组实现微生物根除的可能性较高（校正后比值比为11.24;95％置信区间为1.7~144.3，P=0.01）。在感染性心内膜炎患者中（n=22），联合治疗组中11/11名患者（100％）和VAN单药治疗组的9/11名患者（81.8％）达到微生物根除，但无统计学差异（P=0.20）。在MRSA菌血症患者中，联合治疗组的患者较VAN单药治疗组患者更有可能达到微生物根除。

（选题审校：叶志康 编辑：刘爱菊）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：该研究的结局指标是细菌学清除率，细菌学清除率与感染治愈并不是完全一致，期望有以临床感染治愈率和死亡率为结局指标的临床研究）

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2014年1月发表在《Antimicrob Agents Chemother》的一项多中心前瞻性观察研究比较了万古霉素和替考拉宁治疗医疗保健相关耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌血症（HA-MRSA）的有效性和安全性。结果发现，替考拉宁与万古霉素同样安全有效。

本研究的目的为比较万古霉素和替考拉宁治疗医疗保健相关耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌血症（HA-MRSA）的有效性和安全性。研究者于2010年2月~2011年7月间在韩国的15家教学医院进行了一项多中心前瞻性观察研究，研究对象为初始接受万古霉素（VAN）（134人）或替考拉宁（TEC）（56人）治疗的HA-MRSA成年患者（≥18岁）。应用单因素和多因素逻辑回归分析比较了两治疗组间的临床和微生物学反应及药物相关的不良反应事件。通过Etest检验检测万古霉素和替考拉宁的最小抑菌浓度（MIC）。在治疗组间，MRSA相关死亡率、发热持续时间和MRSA菌血症的持续时间没有显著性差异，药物相关的不良反应事件的发生率也没有显著性差异。在190名MRSA患者中，万古霉素治疗组的MIC的波动范围为0.5~2μg/ml（MIC50和MIC90，1.5μg/ml），替考拉宁治疗组的MIC的波动范围为0.5~8μg/ml（MIC50，3μg/ml；MIC90，6μg/ml）。在多变量分析中，抗菌药类型（指万古霉素或替考拉宁）与治疗结局之间没有任何关系。本研究表明，在HA-MRSA的治疗上，替考拉宁与万古霉素同样安全有效。

（选题审校：叶志康 编辑：XXX）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：万古霉素和替考拉宁均为糖肽类抗生素，多项研究证实两药的抗MRSA疗效类似。替考拉宁的半衰期长，有研究建议前几次给予更高剂量，以尽快达到稳态血药浓度，更快控制感染）

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可引起致死性溶血的产气荚膜梭菌菌血症

来源：京港医师论坛  2013-12-12


病情介绍：

病例 1：患者女 59 岁，患者因发热 1 天、寒战、全身酸痛、伴两肋痛就诊于我院发热门诊。有高血压，糖尿病及反复泌尿系感染病史。就诊时查体：患者神志清，体温 38.5℃，血压101/69mmHg，心率 110/ 分，右上腹压痛。经皮血氧饱和度（SpO2）94% （吸空气）。初步诊断菌血症，给予阿莫西林 / 舒巴坦 3.0g Q12h，补液 盐水 1000ml，吸氧 （鼻导管 2L/ 分）。B 超检查后报告“肝左叶可见密集点状强回声团，范围约 4.8x3.0cm，边界欠清，内未见明显血流信号；余肝实质回声细密均匀。肝静脉变细，肝内外胆管未见扩张”。入院后 6 小时患者出现喘憋，烦躁不安，高热（39℃），腰痛。血压 179/100mmHg, 心率 130/min，SpO2 下降到 79% ( 鼻导管 2L/min)。给予储氧面罩吸氧后，SpO2 上升到 95%-96%，喘憋好转。入院后 8 小时，患者喘憋，烦躁不安，高热，排出酱油样尿200ml。血压 110/60mmHg, 心率 110/min，SpO2 再次下降 50%-60%，双肺呼吸音粗。改用无创机械通气无效，予气管插管，呼吸机辅助呼吸，并静脉点滴甲强龙 500mg，及亚胺培南／西司他丁50mg。入院后约 12 小时，患者心率逐渐减慢，血压下降至 70/50mmHg，心电监测显示：交界性逸搏心律 40/ 分，实施心外按压，肾上腺素，多巴胺持续泵入，但是血压始终未恢复，入院后约13小时宣布临床死亡。血培养送检3小时后报警，微生物实验室报告危急报告时患者已死亡。

病例2：患者男63岁，患者因血尿一天，发热，憋气，腹痛就诊于我院急诊室。就诊当天查体：患者神志清，血压 159/71mmHg，心率 129/分，SpO2 97%（吸空气）, 双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音。心律齐 , 上腹压痛。既往有糖尿病

史 , 急查血糖 20.3 mmol/L。血常规检查：白细胞34.0*109/L，中性84.2%，血红蛋白70.0g/L。血常规提示样本重度溶血，可见有核红细胞。血气分析示：pH 7.268，二氧化碳分压 17.3mmHg，氧分压 72.0mmHg，SpO2 87.3%。钠 127.6mmol/L，钾 5.70mmol/L。 双肾输尿管及膀胱 B 超示“左肾异常回声，小结石并局部肾盂扩张。” 给予阿托品，地塞米松对症处理。入院 3 小时患者神欠清，血压 75/45mmHg，心率 71/ 分，SpO2 82%。体温 39℃，全身皮肤及巩膜黄染。入院 4 小时，血压 85/45mmHg，心率 71/ 分，SpO2 81%。患者出现呼吸、心率下降，给予肾上腺素、多巴胺及气管插管治疗。入院 5 小时，患者心率持续下降，实施心外按压，入院 5.5 小时，患者心率再次下降。入院 6 小时，患者临床死亡。血培养送检 6 小时后报警，微生物实验室报告危急报告时患者已死亡。



两个病例之我想：

在我们的病例报告中，两位患者共同的临床特点是高热、寒战、憋气、腹痛、血尿，白细胞升高、血红蛋白降低，具有典型的脓毒血症的症状。起病急，病程进展迅速，表现为肝功肾功急进性损伤，DIC 和多个器官的功能衰竭，数小时内死亡。最终血培养鉴定结果均为产气荚膜梭菌，有明确的病原学诊断结果及临床诊断。患者也接受了适当和充分的抗菌药物治疗，但患者仍在短时间内死亡。

当临床已知产气荚膜梭菌菌血症的时候，寻找感染源是非常重要的，在我们的两个病例中，患者 1 菌血症的来源可能是肝脓肿，而患者 2 可能为上泌尿系感染。产气荚膜梭菌菌血症的患者通常伴有基础疾病，包括血液系统的疾病、肝硬化、胃肠道的恶性疾病及控制不好的糖尿病患者。在我们的病例中，两位患者均患有糖尿病。产气荚膜梭菌菌血症的病程进展非常快，严重的血管内溶血是致命的，使患者出现严重的贫血，急性肾功能衰竭，DIC 和多个器官的功能衰竭，在很短时间内引起患者死亡。因此，快速识别产气荚膜梭菌至关重要！

首都医科大学附属北京朝阳医院 感染和临床微生物科

黎斌斌 刘颖梅 王春雷 杨春霞 曹彬

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少见病原菌所致感染性疾病之病原学诊断http://www.clinphar.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=224972&extra=page%3D1

作者：解放军总医院微生物科 沈定霞   来源：中国医学论坛报


由常见病原菌如葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等引起的感染性疾病容易得到病原学诊断，但对一些少见病原菌所致的原发性感染，如果没有正确的病原学鉴定，则很难进行早期、正确的临床诊断以及相应的抗感染治疗。以下介绍少见病原菌所致感染性疾病的病原学诊断的重要性。



类鼻疽伯克霍尔德菌引起全身感染伴肝脓肿

病例简介

患者男，48岁，海南省三亚市居民，反复发热1月余，右上腹疼痛伴黄疸1周。患者于1个月前无明显诱因出现发热（体温37.8℃左右），伴寒战、大汗，咳嗽，有少量白色稀痰，之后反复出现发热。1周前患者感觉右上腹隐痛，并逐渐出现皮肤及巩膜黄染。有2型糖尿病史。

入院查体，体温36.9℃，腹部柔软，右上腹轻压痛，无明显反跳痛，腹部无包块，肝、脾未触及。腹部CT提示肝脏多发感染病灶，诊断为肝脓肿。入院后患者间断性寒战高热，体温最高达39℃。先后采血培养5次，均提示有类鼻疽伯克霍尔德菌生长。使用亚胺培南1 g/8h，共18天；其间加用哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，1次/8h 2周。出院前采血培养为阴性，腹部CT示肝叶病灶基本消失。



病原菌所致疾病特点

类鼻疽伯克霍尔德菌，又称类鼻疽假单胞菌，是类鼻疽的病原菌，最早分离于1912年，主要存在于热带及***带地区的土壤中，人类通过破损的皮肤接触带菌的土壤或水源引起感染，也可通过吸入或食入污染物而导致感染。感染后潜伏期长短不一，短则3～5天，长的可达20年以上。长期潜伏于机体的病原菌在机体抵抗力下降时发病，糖尿病患者易患病。

该病多数起病急，以急性肺部感染最为常见，急性脓毒症是最严重的类型，病死率高；也可表现为肾炎、心包炎、肺脓肿、肝脓肿、脾脓肿等。慢性发病者有的似肺结核，出现浸润性改变、空洞及肺门淋巴结肿大。故类鼻疽的临床表现具有多样性，易误诊。

我国类鼻疽伯克霍尔德菌感染病例主要来自海南、广东、广西等地。在非流行区，诊断颇为困难。随着我国旅游人群及“候鸟人群”（北方居民到海南过冬）的增加，南方染病北方发病已有发生，了解患者居住史，有助于临床诊断。



病原学诊断

由于类鼻疽伯克霍尔德菌感染后的临床症状多样，且缺乏特异性，病原学检查具有重要意义。

细菌特征：在血平板和中国蓝平板上均可生长，在MH平板上不形成色素。从孵育箱中取出平板时有杨桃味，48小时味道更明显。由于该菌容易通过气溶胶传播，应避免开盖嗅其味道。在血平板上经过35℃培养24小时可见光滑的小菌落，48小时可见溶血环，菌落不透明，粗糙，呈灰白色，中心厚实，凸起，边缘平坦，有不规则皱褶。触酶和氧化酶阳性，吲哚阴性，动力阳性，不发酵葡萄糖，能分解乳糖、麦芽糖、甘露醇，还原硝酸盐，且能在42℃生长（见图1、图2）。




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图1 类鼻疽伯克霍尔德菌在血平板上经37℃培养48小时的菌落

图2 类鼻疽伯克霍尔德菌37℃培养48 小时的显微镜下形态（革兰染色）



显微镜下可见两端浓染的革兰阴性小杆菌，直或微弯曲，无芽孢。对青霉素和黏菌素及多黏菌素B耐药，99%菌株对阿莫西林/克拉维酸（20/10 mg）敏感（抑菌圈直径≥18 mm）。

抗菌药物选择

类鼻疽伯克霍尔德菌对氨苄西林、替卡西林、头孢唑啉、头孢西丁和庆大霉素的耐药率为100%，对复方磺胺甲公式唑的耐药率超过55%，对哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶的耐药率分别为15.8%和18%，目前没有发现对亚胺培南耐药的菌株。美国微生物学会推荐液体稀释法进行药敏试验，但提倡在生物安全3级（BSL-3级） 实验室开展。推荐的治疗方案为初始采用头孢他啶或亚胺培南或美罗培南10~14天，以后改为口服磺胺3~6月，若对磺胺过敏，可选用多西环素或阿莫西林/克拉维酸。






布鲁杆菌引起腰椎感染

病例简介

患者女性， 44岁，居住在内蒙古，因反复腰痛伴发热半年入院。患者于半年前无明显诱因出现腰部酸痛，无下肢麻木和疼痛，症状逐渐加重，出现腰部肿胀，以腰骶部为重，坐、立或行走时腰痛加重，平卧可缓解，伴发热，最高达39.5℃。患者有动物皮毛接触史，无烟酒嗜好。

腰椎磁共振（MRI）显示，腰2~5椎体及周边软组织内异常信号；腰2~3、3~4、4~5椎间盘轻度突出。查体：脊柱生理弯曲存在，腰肌无强直，腰椎活动受限，腰2~5棘间压痛，叩击痛阳性，双下肢感觉正常。

初步诊断为腰椎体病变，腰椎间盘突出症。

入院后在局麻下进行病灶穿刺，抽出淡红色血样液体和脓液约10 ml，病理检查提示肉芽组织及大片渗出、坏死，伴透明变性。入院后2次血培养结果为阴性。红细胞沉降率为54 mm/h，C反应蛋白（CRP）6.18 mg/L。结核抗体检测阴性。直到病灶穿刺液细菌培养报告布鲁杆菌生长，采血做布鲁杆菌凝集试验为阳性，布鲁菌病的诊断才明确。



病原菌所致疾病特点

布鲁菌病是由布鲁杆菌引起的人兽共患急、慢性感染性疾病，在我国已有聚集和散发病例报告。布鲁杆菌是专性细胞内病原菌，一旦进入机体，能逃脱吞噬细胞的杀灭，并释放入血，随血液至不同部位导致不同器官感染。通常能在单核内皮细胞系统中存活，在相应组织器官，如骨髓、肝、脾、淋巴结、肺中形成肉芽肿或脓肿。

布鲁菌病的临床表现形式多样，如波浪热、寒战、盗汗、头痛与体痛、乏力。也可表现为各脏器组织感染，如骨、关节、肝、脾、肺、眼、皮肤软组织或中枢神经系统及心脏受累。心内膜炎是布鲁菌病患者死亡的主要原因，约占5%。该病潜伏期通常是暴露后10～14天，也可短至5天或长至35天，呈急性或隐匿性。



病原学特点

病原学检查是诊断布鲁菌病的重要依据。取病变部位标本进行细菌培养。布鲁杆菌为严格需氧菌，最适温度37°C，血平板上形成圆形、突起、无色半透明、光滑湿润、边缘整齐、不溶血的小菌落（图3、图4）。涂片镜检为革兰阴性小球杆菌或小杆菌，无芽孢，排列如细沙样。氧化酶、触酶阳性，氧化葡萄糖、硝酸盐阳性，尿素强阳性（15分钟内快速阳性），分解蔗糖、枸橼酸盐阴性，不分解阿拉伯糖、半乳糖，不产生硫化氢，不分解精氨酸，无动力。



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图3 布鲁杆菌在血平板上经37℃培养24小时的菌落
图4布鲁杆菌在血培养瓶中生长后的涂片、革兰染色，显微镜下形态


血清学试验可帮助快速诊断。单次血清抗体滴度＞160有意义。也可取急性期和恢复期双份患者血清（间隔2周以上）进行凝集，如抗体滴度呈4倍或更高倍数增加，可明确诊断。



抗菌药物选择

世界卫生组织推荐多西环素200 mg/d和利福平600~900 mg/d联用，疗程6周。亦有人认为多西环素200 mg/d加氨基糖苷类链霉素1g/d，肌注2周，效果亦佳。此外，喹诺酮类有很好的细胞内渗透作用，可选用。对布鲁杆菌脑膜炎患者可联用头孢曲松与利福平。






荚膜组织胞浆菌致肺部感染



病例简介



患者男性，67岁，地质大队高级工程师，入院前在墨西哥工作半年，曾到山高林茂、阴暗潮湿的蝙蝠洞内采集样品。2013年1月7日左右，患者身感不适，气短、乏力，继而头痛、发热、咳嗽，恶心呕吐，下肢肌肉持续痉挛。在墨西哥当地医院以感冒治疗，退热后于2013年1月25日回国。2月4日，患者到陕西省汉中市某医院就诊。

CT影像报告示：双肺血管束及支气管束增多、杂乱，边缘模糊。纵隔多发淋巴结肿大，双肺多发转移瘤。遂以双肺多发转移瘤和重症肺炎收入院。

入院查红细胞沉降率53.00 mm/h；C反应蛋白（CRP）63.00 mg/L；降钙素原（PCT）0.35 ng/ml。支气管镜检查提示镜下支气管树炎症。使用左氧氟沙星和美洛西林抗感染。

入院第3日，行CT引导下穿刺，穿刺肺组织送病理学和细菌学检查。病理报告：在左下肺刷片内见鳞状上皮细胞、柱状上皮细胞及腺上皮鳞化现象，未见恶性肿瘤细胞。2月14日CT报告：双肺多发结节状、斑片状高密度影，对比2月4日片，结节改变不明显，小片状病灶稍增多，左侧少量胸腔积液。

细菌学检查，在72小时普通和厌氧培养均无细菌生长。10天时，在25℃培养的沙保弱培养基上可见微小、白色干燥菌落，菌落表面有微绒毛，涂片镜检见真菌菌丝，并有垂直出芽。将菌落点种至2块沙保弱平板，分别放置25℃和35℃孵箱。培养10天后，在25℃孵育的沙保弱培养基上生长出绒毛状白色菌落。35℃孵育的沙保弱培养基上始终未见真菌生长，但最初接种标本的血琼脂平板经过35℃孵育20天后长出酵母样菌落。对丝状菌落进行乳酸酚棉兰染色，见典型的大分生孢子，30%的大分生孢子表面有指状突起。

实验室遂以荚膜组织胞浆菌发出报告，后经基因测序结果证实该病原菌为荚膜组织胞浆菌荚膜变种。

临床根据病原学结果进行抗真菌治疗，采用伊曲康唑200 mg/d静滴2周后,改为40 ml/d口服100天。8月2日CT复查报告：原双肺内弥漫多发团片状、结节状及条索状高密度影较前减少。纵隔淋巴结明显减少。左侧少量胸腔积液基本吸收。

与该患者一同工作的另一例男性患者，具有相同症状和流行病学史，根据此病原学检测结果进行了抗真菌治疗，病情好转。

病原菌所致疾病特点

组织胞浆菌病是由组织胞浆菌引起的感染。通常吸入带菌的尘埃，可致一过性肺部感染，无明显症状，也可表现为轻度或中等程度的症状，如干咳、胸痛，儿童可发热。严重病例可有消瘦、无力、盗汗和咯血，颇似结核。胸片示肺部散在浸润、肺门淋巴结肿大，最后留下均匀分布的钙化点。在流行地区约10%的患者由于吸入大量孢子，可发生较严重的症状，如高热、气急、胸痛，类似急性肺炎。免疫力低下者，可有进行性、播散性或爆发性的表现。少数病例可以转为慢性或表现为皮肤黏膜溃疡或肉芽肿，出现于口腔、舌、咽喉、胃肠、外生殖器或皮肤。骨和关节很少被波及。确诊需要对该菌进行分离、培养和鉴定。



病原学特点

组织胞浆菌是双相性真菌，分为3个变种：荚膜变种、杜波变种和腊肠变种。荚膜组织胞浆菌主要存在于富含鸟粪和蝙蝠粪的土壤中，在北美、中美和南美较多见，也可见于我国南方地区。

该菌在沙保弱培养基上25℃培养生长缓慢，2～3周可见菌落生长，初为白色，逐渐变成淡棕色或粉色、呈棉花状或颗粒状或绒毛状菌落，背面为白色，有时见黄色或橙黄色。患者标本通常于脑心浸液或其他营养琼脂中37℃培养，菌落湿润、表面光滑、为乳白色的酵母样菌落。显微镜下，菌体常位于单核细胞或巨噬细胞内，芽生孢子卵圆形、有荚膜，单芽、芽颈较细。培养较长时间可见大分生孢子，壁厚，有管型或柱型的突起（图5、图6）。



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图5 荚膜组织胞浆菌在沙氏培养基上经25℃培养23天的菌落
图6 荚膜组织胞浆菌在沙氏培养基上经25℃培养10天乳酸酚棉兰染色后的镜下形态


抗真菌治疗

对组织胞浆菌感染重症患者应首选两性霉素B 0.4~0.5 mg/（kg.d）,1次/日，至少10周，也可先用两性霉素B，症状改善后改用伊曲康唑；非急性患者可首选伊曲康唑200~400 mg/d,疗程为6个月。（病例为陕西汉中3201医院辜依海提供）





嘴突脐孢霉致美国暴发罕见真菌性脑膜炎

案例简介

2012年9月起美国暴发全球轰动的真菌性脑膜炎，与注射受真菌污染的类固醇药物相关。该药最早生产于2012年5月1日，约1.8万瓶药销往美国23个州的76家医疗机构。美国疾病控制和预防中心（CDC）与美国食品和药品管理局（FDA）已确认，真菌性脑膜炎疫情主要由不具传染性的嘴突脐孢霉引起。实验室检测证实，其中3个批次的类固醇涉及这类真菌污染。截至2013年9月6日，美国CDC表示经实验室检测确诊真菌性感染者达750例，其中单纯性脑膜炎患者233例，脑膜炎合并脊髓感染者151例，死亡64例。疫情分布于美国20个州，其中最严重的是密歇根州、田纳西州和印第安纳州。




病原学特点

引起真菌性脑膜炎的常见病原菌有新型隐球菌，其他真菌如曲霉菌、念珠菌、接合菌、毛孢子菌、球孢子菌、芽生菌、组织胞浆菌、突脐孢霉等致病性和条件致病性真菌也可引起真菌性脑膜炎。

引发此次真菌性脑膜炎的嘴突脐孢霉是土壤和植物中常见的真菌，尤其多见于草类。其培养特征是生长快，菌落呈深灰色至黑褐色，表面为棉絮状或绒毛状，背面为黑色。

显微镜特征：菌丝分隔，颜色深暗，分生孢子梗长，在生成分生孢子处弯曲。分生孢子棕色，壁厚，长，镰刀形，通常有7～11个分隔。在分生孢子两端细胞的横隔颜色明显变深且具有脐（图7）。



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图7 引起美国真菌性脑膜炎暴发流行的嘴突脐孢霉


疾病特点

真菌性脑膜炎由真菌侵入中枢神经系统后引起的脑膜炎症，常与脑实质感染同时存在，多由血流感染发展而来。真菌性脑膜炎发病缓慢，临床表现缺乏特异性，主要为低热、头痛、恶心呕吐、颈项强直、畏光、情绪淡漠、肌肉反射性痉挛等，与其他类型脑膜炎不易鉴别，如不及时救治可致患者死亡或永久性脑损伤。

诊断需结合病史、临床表现、影像学检查及实验室检测，实验室检查对最终病原菌的确诊十分关键。分子生物学检测（如DNA序列测定）是目前诊断少见真菌性感染的重要手段。当怀疑真菌性脑膜炎时，应反复送检涂片镜检及真菌培养，必要时，采用分子生物学检测方法。

真菌性脑膜炎不具有传染性。双重或多重感染患者多因体质较弱、营养较差和免疫功能下降，可伴发其他病原菌的新感染或体内既往潜在病原菌的复发感染，使病情更严重复杂和表现多样化，甚至成为死亡的重要原因。

抗真菌治疗可酌情选用或合并应用二性霉素B及其脂类制剂、伏立康唑、伊曲康唑等唑类制剂。（此案例为北京宣武医院曹敬荣提供）

本文通过对上述4个病例的分析，希望能提示临床医生，对非特异症状的患者要想到感染性疾病，将感染部位标本送病原学（不仅是细菌）检查；同时希望提示临床检验科，微生物实验室要采取多种手段（包括培养基的种类、培养温度及培养时间），才能将少见和慢生长的病原菌检测出来。

星火

明确病原诊断，抗感染治疗峰回路转


当前，抗菌药物耐药状况日益严峻，而合理使用抗菌药物可有效延缓耐药的进展。合理用药的前提条件是明确病原学诊断。对于复杂性感染，只有找到病原菌，才能选择正确的抗菌药物、避免耐药的发生，同时节省医疗花费，减少住院时间，降低病死率。

然而，目前临床医生常常满足于经验性治疗；临床和微生物检验缺乏有效沟通，临床对各种微生物检验中标本的正确取材、技术手段、结果解读认识不足；而微生物室不参与临床会诊，不了解患者病情发展，回报结果晚，阳性率低；加之许多医院微生物检验设备、人员培训、科研投入不足，这些均限制病原学诊断的发展。在此，笔者就如何加强病原诊断简述如下。

案例

患者女，35岁，两月前曾接受双颊部脂肪填充术，6天后前额部、左颊部持续肿胀、疼痛，右侧面颊出现丘疹、结节，伴发热，最高体温39℃。外院曾多次进行外科冲洗引流，普通细菌、真菌培养均阴性。曾应用多种抗菌药物治疗，包括头孢克洛、头孢曲松、克林霉素、左氧氟沙星、万古霉素、氟康唑、泰能、伊曲康唑等，皮损无好转。转院后就诊时检查：前额部可见数个引流孔、瘢痕；眼周红肿、瘢痕形成。

针对上述病例，临床立刻和实验室取得联系。实验室进行床边接种，脓液进行各种涂片镜检、普通细菌、真菌培养、分枝杆菌培养等。在所涂的十多张片子中，仅1张片子萋尼染色发现1根抗酸阳性、呈分枝状菌。培养72小时后血平皿长出3个白色菌落、表面粗糙、干燥。经鉴定为脓肿分枝杆菌。于是，给患者阿奇霉素0.5 g,每日1次（qd）；环丙沙星0.4 g,每12小时1次（q12h）;阿米卡星0.4 g, qd。治疗4个月后，静脉用药改为口服序贯治疗6个月，患者方治愈。

上述病例，通过临床和微生物室的共同努力，确定病原菌之后，采取了有效的、针对性的治疗方案，成功治愈患者。笔者在多年的临床微生物检验工作中发现，要想提高病原菌诊断，应当注意以下几点。

1、强化微生物标本送检意识，尽量在经验性治疗前采集标本

大量研究表明，抗菌药物的使用会显著降低培养的敏感性。一项研究表明，应用抗菌药物前，脑脊液培养的敏感性为70%～85%，革兰染色敏感性为60%～90%；而使用抗菌药物后，培养和革兰染色敏感性下降到20%。对于儿童急性细菌性脑膜炎，抗菌药物使用后2小时，脑膜炎奈瑟菌培养转阴；肺炎链球菌4小时后转阴。因此，临床医生在经验用药前，应尽早进行微生物的标本的送检。

同时，由于微生物引起的感染具有时相性，有发生、发展的过程，多次反复送检对提高阳性率有重要作用。

2、临床医生应注意正确采集标本，避免“garbage in，garbage out”

人体的口腔、呼吸道、肠道、泌尿生殖道均有大量正常菌群，如何避免正常菌群的污染，对于感染性疾病的病原诊断意义重大。如果标本送到实验室是“垃圾”（garbage in，见图2），那出来的结果也是垃圾（garbage out）。

（1）下呼吸道标本 痰标本最易受到口腔正常菌群的污染，因此，临床医生应当督导患者咳出合格的痰标本，而非唾液。痰液以晨起后采集为佳，应涂片做细胞学评估，低倍镜下计数白细胞和上皮细胞的数量，以数评价痰标本的质量。下呼吸道标本应在采集后立即送至细菌室，并于1小时内接种。须特别注意，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等苛氧菌不喜低温，下呼吸道标本勿冷藏。

（2）组织标本 临床常常重视病理检查，而忽略了微生物的检验。对于手术台上怀疑感染病例，送病理的同时，应同时送微生物室，进行涂片、镜检和培养。送检时，将组织标本浸在少量无菌生理盐水中，以防止其干燥。

（3）血培养 对于体温超过38.5℃的患者，应当及时采血作2～3份血培养。所谓的“份数”是指“穿刺点”的数量，而非瓶子数。血量应当是每瓶8～10 ml。采血时，做好皮肤消毒，防止污染。

（4） 怀疑特殊菌感染 此时应及时与微生物室联系，共同商讨诊断方法，包括取材部位、检测方法、频率、是否需要特殊培养基等等，必要时，进行床边接种。

3、微生物室应重视显微镜检查，开展多种染色技术

临床微生物室应当加强直接涂片镜检的力量，培养具有经验的微生物镜检专家，并应临床的需求，不断开展新的涂片染色技术。（见表，显示不同显微镜镜检技术检测不同的病原体）。

显微镜检查的作用在于：① 快速，2～4小时可以出报告;② 对于某些难生长的菌，直接镜检是重要的诊断手段；③ 直接涂片可以为培养提供方向；④ 评价标本的质量，如炎性细胞和污染的上皮细胞的比例。

病原学诊断还要结合多种检测技术，包括抗原检测、分子生物学诊断技术、免疫血清学检测等。毫无疑问，明确病原之后的抗感染过程，将会变得有的放矢、柳暗花明，它不但提高患者的预后、降低医疗花费，也将不断提高诊治水平，促进学科的发展。

星火

不同部位感染的抗生素应用

抗生素的选择应该根据细菌培养和药敏试验的结果,但由于时间及条件的限制,医生在开始治疗的第一时间就根据试验的结果是不现实的。这就要求医生根据感染的部位经验性选择药物。本文对不同部位感染如何选择抗生素做一简要介绍。
1 　呼吸系统感染时抗生素的选用
1.1 　上呼吸道感染 　上呼吸道感染是一个统称,包括普通感冒、急性鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、咽炎。其病原体90 %以上为病毒,常见的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。细菌只占 10 %左右。此类病人临床上多数表现为血象不高,病程较短(通常为1周) 。治疗以休息、多饮水及对症为主,不必使用抗生素。如果症状持续7～10 天没有改善,并出现发热、白细胞升高,或发生化脓性或非化脓性并发症(风湿病、肾小球肾炎)时可使用抗生素。抗生素首选青霉素族(青霉素 G、阿莫西林) ,也可选用一、二代头孢及大环内酯类药物。一般抗生素的疗程为 5～7 天,伴有风湿病、肾小球肾炎者 10～14 天。若有严重化脓性并发症者抗生素疗程可视病情延长。
1.2 　下呼吸道感染　是最常见的感染性疾病。包括急慢性支气管炎、肺部感染等。其病原体有细菌(常见的有革兰氏阳性球菌,如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌;革兰氏阴性杆菌,如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌;厌氧杆菌,如棒状杆菌、梭形杆菌等) 、病毒、真菌、原虫、支原体、衣原体等。****细菌感染率为 80 %,儿童为 70 %。在免疫抑制状态、老年、大量使用激素、抗生素等情况下真菌性感染的比例明显升高。目前医学界公认院外获得性下呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为主(主要为肺炎球菌) ,其次为革兰氏阴性杆菌(最常见的为肺炎克雷伯杆菌) 。院内获得性感染约 60 %为革兰氏阴性杆菌,其中最多的是绿脓杆菌。院外下呼吸道感染以往治疗以青霉素为首选,但近年来细菌的耐药性有了较大的变化。如肺炎球菌对苯唑西林、氨苄西林耐药率达 50 %,对红霉素及克林霉素耐药率达 50 %～70 %。金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率达 97 %以上,对红霉素及克林霉素耐药率达 70 %左右,对万古霉素耐药的葡萄菌国外亦有报道。但对复方新诺明和喹诺酮类耐药率低,特别是新一代喹诺酮类药物。故复方新诺明和喹诺酮类合用常常可以获得理想的疗效。院内下呼吸道感染治疗首选氨苄青霉素、羟氨苄青霉素或二代头孢菌素。合并厌氧菌感染时可加用甲硝唑或克林霉素。根据血药浓度与效应关系,抗菌作用随着血药浓度的增加而提高,分次给药可使总有效时间增加。β- 内酰胺类抗生素主张分次给药。对于轻、中度感染可口服给药,对于严重下呼吸道感染或合并其他疾病的患者主张静脉给药,并可联合使用抗生素,一般二联即可达满意效果。
下面简述几种呼吸系统常用抗生素的作用及机制:
1.2.1 　喹诺酮类抗生素 　是近年来治疗下呼吸道感染的重要药物。其具有组织浓度高、最低抑菌浓度低等特点。该药在支气管黏膜中的浓度比血液中高 2 倍,在肺泡上皮中比血液中高 2～3 倍,在肺泡巨噬细胞中比血液中高9～15倍。
1.2.2　β- 内酰胺类抗生素 　在治疗呼吸道感染中应用最为广泛。主要包括青霉素族、头孢菌素族及非典型β- 内酰胺类抗生素。β- 内酰胺类抗生素与β- 内酰胺酶抑制剂(棒酸、舒巴坦)合用可明显增加抗菌活性并减少耐药菌株的产生。泰能、特美汀、马斯平对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧杆菌均有强效杀菌活性。
1.2.3 　大环内酯类抗生素 　最常用于治疗院外细菌性呼吸道感染,对革兰氏阳性球菌(肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌)有强大的抗菌活性,对革兰氏阴性杆菌(如流感嗜血杆菌)及梭形杆菌以外的各种厌氧菌均有抗菌活性,并对不典型肺炎(支原体、衣原体、军团菌)有肯定疗效。其新一代药物(如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素)对胃酸稳定,生物利用度高,组织细胞浓度及血药浓度高 维持持久 不良反应少。
1.2.4 　氨基糖苷类抗生素 　对革兰氏阴性杆菌有强大抗菌活性,其主要不良反应为耳毒性、肾毒性。不良反应与血药浓度密切相关。此类抗生素有很长的抗生素后续效应。这一现象呈浓度与时间依赖性,故主张短疗程、大剂量、每日 1 次的治疗方案。此类药物通过细胞摄取进入细胞内,速度缓慢,局部用药能保持良好的浓度。
2 　消化系统感染及抗生素的应用
2.1 　胆系感染 　
胆系感染是指整个胆道系统的急、慢性炎症病变,多为结石、肿瘤所引起的继发性病变,而炎症又促进了结石的形成和增多,并有较高的病死率(11.8 %) 。正常情况下,胆汁是无菌的。由于胆道与肠道的解剖结构和生理特点决定了胆系感染的途径为肠道的上行感染或门静脉系统及淋巴系统感染。感染胆系的细菌大多数直接从肠道经 Oddi 括约肌反流入胆道,故致病菌与肠道菌丛基本一致,以大肠杆菌为主,其次为假单胞菌、肠球菌、变形杆菌,且常为两种以上的混合感染。厌氧菌感染率比其他部位高51 %左右。选用抗生素时应考虑致病菌种、细菌耐药性、抗生素的抗菌谱及其在胆汁中的浓度等因素,胆汁培养及药物试验具有重要的指导意义。在得到药敏试验结果之前,要选择具有强大抑菌或杀菌力、在胆汁中浓度高、不良反应小的药物。
2.1.1 　青霉素类 　青霉素 G在胆汁中浓度不高,对胆系感染一般无效。羟氨苄青霉素、羧氨苄青霉素胆汁中浓度低于血药浓度,效果不理想。而氧哌嗪青霉素对胆道致病菌有强大的杀菌活性,同时,胆道浓度高于血清浓度。 摘自： 医 学教 育网www.***.com
2.1.2 　头孢菌素类 　第一代头孢主要对革兰氏阳性球菌有效,故肠球菌感染时可用。二代头孢对部分革兰氏阴性杆菌及革兰氏阳性球菌有效,头孢呋肟、头孢羟唑、头孢氧哌唑钠(先锋必)的胆道浓度高于血清浓度,可用于胆系感染,但对绿脓杆菌无效。三代头孢对革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌有强大杀菌能力,且肾毒性低,但对革兰氏阳性球菌不如第一、二代。
2.1.3 　喹诺酮类 　对多数革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆菌均有杀菌活性,在胆汁中可达有效浓度,对胆道混合感染病人较为适宜,但对中枢神经系统、肝、肾、骨有一定毒性。
2.1.4 　氨基糖苷类抗生素 　对革兰氏阴性杆菌有强大杀菌作用,但因有耳、肾毒性使其在临床上的应用受到一定的限制。对万古霉素和氨基糖苷类药物耐药的肠球菌对新近研发出来的唑烷酮类抗生素Linezol2id及Oritarancin敏感。
2.1.5 　甲硝唑 　对常见厌氧菌有较强的抗菌活性,且胆汁中浓度大于血清浓度,故常用于胆系感染的治疗,与其他药物联合使用具有较好的疗效。常用的联合用药方案为甲硝唑加氧哌嗪青霉素,或加二、三代头孢(除头孢他定、头孢美他醇) ,或加喹诺酮类药物,均可获得良好的效果。
2.1.6 　大环内酯类抗生素 　对革兰氏阳性球菌有一定抗菌活性,胆汁中浓度大于血清浓度,但有一定肝毒性,故肝功能受损者慎用。胆系感染抗生素一般采取静脉给药方式,应用至体温正常,症状消退后 3～4 天即可停药。对于病因不明的严重感染,需要较长时间用药时,容易产生细菌耐药,应采取联合用药。
2.2 　腹腔感染
2.2.1 　肝硬化伴有腹腔感染 　肝硬化患者免疫力低下,易发生细菌性腹腔感染,且腹腔感染与病死率有直接关系。感染的细菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌居多。较为理想的抗生素是第三代头孢菌素。喹诺酮类药物由于其抗菌谱广、抗菌活性强而普遍用于治疗腹腔感染。但国外资料报道对大肠杆菌耐药率达50%。发生腹腔感染后,患者病情迅速恶化,故强调早期、足量、联合应用抗生素,开始几天剂量要大,不能等待细菌培养结果,根据治疗反应及培养结果调整用药,用药时间不少于两周。
2.2.2 　其他原因的腹腔感染 　经常是多种细菌的混合感染,治疗需选用对多种细菌有效的抗生素。国外专家推荐轻至中度感染选择单一药物,严重感染联合用药。能静脉给药尽可能静脉给药,并分次给药为宜一般血象正常、体温正常3～5天停药。
3 　泌尿系感染
泌尿系感染的发病率仅次于呼吸系统感染85 %的尿路感染为大肠杆菌所致,其次为副大肠杆菌,绿脓杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌及葡萄球菌等。经验治疗给予复方新诺明、诺氟沙星等喹诺酮类药物治疗3天后若病情没有改善则根据药敏结果换药(用药前应先行尿培养加药敏试验) 。要尽可能选用肾毒性小、不良反应少、服用方便、细菌不易产生耐药性的抗生素,并尽可能单一用药。单一用药失败、严重感染、混合感染或出现耐药菌株后应联合用药,但一般以二联为主。常使用一种基糖苷类加一种半合成广谱青霉素或三代头孢菌素。由于这些药物半衰期均较短,1 日剂量分次给予才能维持有效的尿药浓度,达到最佳治疗效果。疗程一般为2周。
4 　中枢神经系统感染及抗生素的应用
中枢神经系统感染是临床上非常危重的病症,早期及时正确地应用抗生素治疗是挽救患者生命、减少后遗症的关键。中枢神经系统感染常见的致病菌为脑膜炎双球菌、肺炎球菌、单核李司特菌及流感嗜血杆菌。对于成年患者要注意选用易透过血脑屏障和血脑脊液屏障的药物,才能在中枢神经系统中发挥作用。红霉素、林可霉素、氨基糖苷类不易达到中枢神经系统病灶,而氨苄青霉素、青霉素、磺胺药、头孢噻肟、头孢曲松、美洛培南都是治疗中枢神经系统感染的有效抗生素。中枢神经系统感染多为一种细菌的感染,故采用一种有效的抗生素即可。尽量采用杀菌药、静脉给药、剂量宜大。联合用药必须要有明确的指征。中枢神经系统感染也可鞘内给药,但要注意小剂量、低浓度、慢速度逐次给药。
5 　骨科感染性疾病
骨科感染性疾病主要有急慢性骨髓炎、化脓性关节炎及硬化性骨髓炎。其致病菌主要为假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血链球菌及变形杆菌。在治疗骨和关节感染时,宜选用在骨组织和关节腔中能够达有效浓度、细菌不易产生耐药性及毒副作用少的药物。青霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、头孢菌素等易进入关节腔,故宜于使用;而红霉素、氯霉素、氨基糖苷类等不易渗入关节腔,且毒性相对较大,故不适宜应用。因致病菌常为金黄色葡萄球菌,故通常选用一种针对革兰氏阳性球菌的药物,另一种为广谱抗生素。细菌培养结果回报后应及时调整用药,抗生素宜连续应用3周。
6 　皮肤软组织的感染
皮肤软组织与外界的各种病原体直接接触,并且受到外伤的机会远远高于其他各系统及器官。其致病菌主要为金黄色葡萄球菌、溶血链球菌及大肠杆菌。轻者口服给药,中、重度者应采取全身给药。治疗以青霉素、头孢菌素类为宜。腹腔、会阴的感染以革兰氏阴性杆菌为主,故应选用喹诺酮类、氨基糖苷类及甲硝唑为宜。
综上所述,不同部位感染的细菌及抗生素敏感性均有不同的特点,在药敏试验结果回报前,临床医师应该根据病人的病情、感染部位经验性选用抗生素。对于每个感染患者应尽可能取得药敏试验的结果,进行个体化治疗。不可盲用、滥用、长时间大剂量使用或低浓度使用抗生素,否则不仅会造成经济上的浪费及抗生素的毒副作用,更重要的是会导致致病菌的耐药性及耐药菌种类增加,使得人类在与细菌的长期的战争中处于被动地位。

明月绕清池

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星火

JAMA：慢性及复发性乙状结肠憩室炎不推荐抗生素和手术
2014-01-20 18:22 来源：丁香园 作者：xiaoxiao5413      
乙状结肠憩室炎为常见疾病，密歇根州大学附属医院结直肠外科Morris教授等对乙状结肠憩室炎的病因、自然史及近期指南中治疗方法的改变进行了一项系统回顾研究，结果发表在2014年1月15日的JAMA杂志上。

研究检索了MEDLINE、Cochrane数据库中，2000年1月1日至2013年3月31日发表的有关憩室炎诊断和治疗的英文文章。检索关键词为：病理生理、自然史、药物治疗、手术适应症，并排除小规模病例研究和基于2000年以前研究数据的文章。

研究共纳入80篇文章及186篇参考文献，并根据美国心脏病协会工作小组的实践指南对证据进行分级，将推荐意见根据治疗效果进行分类。


现行标准下急性憩室炎临床研究结果

分析发现，憩室炎的病理生理与肠道动力学改变、肠腔内压力增加及结肠内环境紊乱有关。其中涉及憩室炎与炎症性肠病、肠易激综合症共性的研究表明，这些疾病之间具有相关性，但并无因果关系。

简单的憩室炎其自然发展史通常表现为良性。一项包括2366名急性憩室炎住院患者的队列研究表明，仅有13.3%的患者复发，其中3.9%的患者复发两次。脓毒性腹膜炎的发病率低于预期，且在复发时并不增加。

有关病人临床结局的研究表明，20-35%非手术治疗的憩室炎患者遗留有慢性腹痛，而这一数据在手术治疗患者中仅为5-25%。

随机临床试验及队列研究表明，抗生素及纤维素的作用并不像既往认为的那样有效，而美沙拉嗪却可能有效。同时，研究结论不推荐手术治疗慢性憩室炎。

因此，作者指出，与以往相比，抗生素或手术治疗对慢性/复发性憩室炎的疗效已日益减弱。

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佳蕙淼淼

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