肺炎链球菌治疗——经验性大剂量青霉素（阿莫西林）的门槛？

gjs661

肺炎链球菌是儿童细菌性肺炎首位细菌性病原体，并且也是儿童中耳炎、鼻窦炎的常见病原体。抗肺炎链球菌治疗几乎是儿科医生每天都会遇到的问题。目前普遍认为对于青霉素中介的肺炎链球菌仍可用大青霉素或阿莫西林治疗。那么当青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）或青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）达到什么数值时，经验性抗菌药物治疗必需采用大剂量青霉素或阿莫西林？

2011年发表的美国儿科感染病学会联合美国感染病学会《3个月以上婴儿和儿童CAP管理的临床实践指南》第30页，在侵袭性感染菌株高水平耐药（MIC＞8 μg/ml）＞25%的地区，应采用大剂量青霉素（30万/kg/d，每 4小时一次）或氨苄西林400mg/kg/d，每小时一次）。
第28页，侵袭性菌株高水平耐药地区，没有注射肺炎疫苗（流感嗜血杆菌疫苗和肺炎链球菌疫苗）的住院患者，应经验性使用头孢曲松或头孢噻肟。

2012年美国感染病学会的《****和儿童急性细菌性鼻窦炎临床实践指南》第3页，在侵袭性感染菌株中PNSP＞10%地区的急性细菌性鼻窦炎，推荐大剂量阿莫西林克拉维酸钾（90mg/kg/d，bid）

2013年美国儿科学会的（1~18岁儿童急性细菌性鼻窦炎诊断和管理指南》第11页，在（青霉素）不敏感较高（中介和高水平耐药＞10%）的社区，开始治疗阿莫西林80~90mg/kg/d，bid，最大每次2.0g。

我的问题是：
1.当PNSP＞10%就应该经验性采用大剂量阿莫西林治疗？还是必需等到PRSP＞25%才可使用大剂量阿莫西林？
2.我们医院三年来40例侵袭性肺炎链球菌病的药敏结果为PSSP 67.5%, PISP 10%, PRSP 22.5%。我们经验性抗肺炎链球菌采用标准剂量阿莫西林？大剂量阿莫西林？还是头孢曲松？

附，三个文献原文。

红番茄

个人观点：经验性用药加实验室指导相结合，较好

海内知己

“2.我们医院三年来40例侵袭性肺炎链球菌病的药敏结果为PSSP 67.5%, PISP 10%, PSSP 22.5%。我们经验性抗肺炎链球菌采用标准剂量阿莫西林？大剂量阿莫西林？还是头孢曲松？”

其中的“PSSP 67.5%, PISP 10%, PSSP 22.5%”是否有误？

海内知己

在“2013年美国儿科学会的（1~18岁儿童急性细菌性鼻窦炎诊断和管理指南》第11页，在（青霉素）不敏感较高（中介和高水平耐药＞10%）的社区，开始治疗阿莫西林80~90mg/kg/d，bid，最大每次2.0g。”中提到“在（青霉素）不敏感较高（中介和高水平耐药＞10%）的社区”，这个如何理解？１０%算高吗？

海内知己

或许它们的区别在于前者是指ＣＡＰ，而后二者是指急性细菌性鼻窦炎？

星火

中美指南的差异所在，不能照搬国外指南。
但中国数据有限或没有，与细菌耐药性高相关。
此类情况最好应用头孢曲松吧。

星火

星火 发表于 2014-1-20 08:30
中美指南的差异所在，不能照搬国外指南。
但中国数据有限或没有，与细菌耐药性高相关。
此类情况最好应用 ...

在过去的几十年里，肺炎链球菌耐药的流行病学一致受到抗菌素的广泛应用、耐药克隆的传播、和PVC疫苗引入的影响。在抗菌素被广泛乱用、耐药克隆大量传播，而PVC疫苗应用较少的许多亚洲国家，肺炎链球菌的耐药尤其严重。

考虑到肺炎链球菌所致疾病的临床重要性，准确理解肺炎链球菌的耐药现象及其血清型分布是至关重要的。此外，对肺炎链球菌流行病学的持续监测、抗菌素控制计划的实施、以及PCV13的广泛应用等，也都是很有必要的。

专家评论及5年展望

肺炎链球菌是在社区中导致呼吸道感染和侵袭性疾病的重要病原体。自上世纪90年代以来，肺炎球菌的抗菌素耐药在全球范围内广泛出现；而在亚洲国家，肺炎球菌耐药的高发生率问题尤其突出。

随着2000年引进PVC，肺炎球菌疾病的发生率及肺炎球菌耐药现象均已显著减少，然而非疫苗血清型肺炎球菌，如血清型19A却在世界很多地方快速地出现；并且该型细菌常常与多药耐药相关。血清型19A的增加是因为其耐药克隆在全球范围内的播散所致。

而包含了19A等额外6种血清型的PVC13的引进，可能会减少多药耐药血清型19A肺炎球菌菌株的克隆传播。在引入PCV13疫苗后，对于肺炎球菌耐药率和血清型分布的变化趋势还应进行仔细的监测。

信源地址：http://www.medscape.com/viewarticle/812987_1

楚楚

来自临床专家的声音，提醒我们要与临床换位思考，思考临床在关注些什么问题。马上看了下我院肺炎链球菌青霉素耐药率不到8%，但总体数据量不大。由此我想，美国提供的是一个大样本的流行病学调查数据，或许提出的措施更有针对性和科学性，而我国目前没有大样本的数据，是否可以完全借鉴国外的数据？本地区本医院究竟该怎么办，有无必要对本院的数据进行分层分析，然后个体化经验用药？纸上谈兵，不妥之处请包涵。

gjs661

海内知己 发表于 2014-1-19 23:23
“2.我们医院三年来40例侵袭性肺炎链球菌病的药敏结果为PSSP 67.5%, PISP 10%, PSSP 22.5%。我们经验性抗肺 ...

应该是 PRSP 22.5%

海内知己

如下是我院微生物室提供13年上半年的药敏情况:

抗菌药	敏感率%
	肺炎链球菌			无乳链球菌
	S	I	R	S	I	R
阿莫西林	75.0	15.0	10.0	100	0.0	0.0
复方新诺明	15.0	5.0	80.0	0.0	0.0	100
红霉素	0.0	0.0	100	20.0	5.0	75.0
克林霉素	0.0	0.0	100	50.0	0.0	50.0
喹奴普汀/达福普汀	94.7	0.0	5.3	84.3	0.0	15.7
氯霉素	84.2	0.0	15.7	85.0	0.0	15.0
青霉素	35.0	20.0	45.0	100	0.0	0.0
四环素	15.0	0.0	85.0	10.0	0.0	90.0
头孢噻肟	65.0	30.0	5.0	100	0.0	0.0
万古霉素	100	0.0	0.0	100.0	0.0	0.0
左氧氟沙星	95.0	0.0	5.0	70.0	0.0	30.0

不知兄弟单位的情况如何?可否也晒晒?

gjs661

2011.~2013侵袭性肺炎链球菌病肺炎链球菌耐药性统计

其中血液中检出35株（剔除同一病人相同标本），脑脊液5株，胸水1株；

gjs661

2011~2013年全部肺炎链球菌药敏结果
PSSP 40.5%、PISP 27%、PRSP 32.5%。

朱德权

首先祝贺高主任顺利通过正高评审！肺炎链球菌耐药机制明确，各单位耐药率与实验室检测方法有关！

gjs661

朱德权 发表于 2014-1-22 16:09
首先祝贺高主任顺利通过正高评审！肺炎链球菌耐药机制明确，各单位耐药率与实验室检测方法有关！

朱老师，也祝贺您晋升正高！“肺炎链球菌耐药机制明确，各单位耐药率与实验室检测方法有关”？能不能说的详细点啊？