关于输血致人感染丙肝病毒的法律适用

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     核心提示： 近年来，关于输血致人感染丙肝病毒的事件屡见报端，笔者也于近日审结两起涉及该类事件的案件，两案虽然最终均以调解告结，但其中所涉法理仍值得深入探讨，以下浅见作引玉之用。

      近年来，关于输血致人感染丙肝病毒的事件屡见报端，笔者也于近日审结两起涉及该类事件的案件，两案虽然最终均以调解告结，但其中所涉法理仍值得深入探讨，以下浅见作引玉之用。
　　一、问题的由来
　　案1：1996年6月14日，时年2岁的李某因烫伤先后在仙桃某医院和武汉某医院治疗。治疗过程中，在仙桃某医院输血4次，在武汉某医院输血3次。同年6月23日，李某经武汉某医院检测无丙肝病毒感染。2004年7月13日，李某在武汉亚洲心脏病医院检测丙肝病毒抗体呈阳性。2005年3月19日经仙桃某医院检测结果也表明李某感染了丙肝病毒，2005年4月15日，李某在武汉大学人民医院（湖北省人民医院）检测丙型肝炎抗体仍呈阳性。2005年3月29日，李某在仙桃某医院两次输血的供血人李某之父母经检测未感染丙肝病毒。2005年6月14日，李某及其父母以仙桃某医院及武汉某医院为被告向人民法院提起诉讼。李某在感染丙肝后共支付诊疗费2014.60元、鉴定费1500元、交通费380元，另经法医鉴定后期治疗费为2000元/年。李某在仙桃某医院输血4 次，其中2次来自其父母供血，2次来自血站的血源；李某在武汉的输血3次，血源均来自于血站 .
　　案2：1993年3月22日，姚某因患病到天门某医院就诊，经检查，乙肝病毒标志物为阴性，诊断为“急性黄疸型病毒性肝炎”，并在该院住院治疗。期间，该医院于1993年3月27日、4月4日两次对姚某实施了补给血浆治疗。同年4月16日，姚某病情好转，带药出院继续治疗。出院后，姚某身体状况长期不佳，常出现乏力、肢体浮肿等症状。2003年5月23日，姚某到解放军总后勤部秦皇岛军工医院就诊，确诊为“病毒性丙型肝炎”。尔后，又于同年11月18日和12月9日分别在天门市第一人民医院和华中科技大学同济医院附属协和医院被检测感染丙肝病毒。姚某因此用去医疗费16523.50元，交通费445元、造成误工损失4823元。姚某于2004年5月21日提起医疗服务合同诉讼。
　　二、一审处理结果
　　案1：1、本案适用一年的特殊诉讼时效，起算点从2004年7月13日始，原告于2005年6月14日向法院起诉未超过诉讼时效；2、对于举证责任分配，原告应提交与二被告建立了医患关系以及存在损害事实的证据；而证明医疗行为与损害后果之间是否有因果关系以及医疗行为不存在过错的责任由被告举证；3、本案可排除李某从其父母处遗传感染丙肝可能。但另几次输血感染丙肝可能性不能排除，二被告应承担带赔偿责任。判决：1、仙桃某医院和武汉某医院连带赔偿李某医疗费2014.60元、鉴定费1500元、交通费380元，每年1月10日前支付后期治疗费2000元；2、仙桃某医院和武汉某医院连带赔偿精神抚慰金20000元；3、驳回原告其它诉讼请求。
　　案2：姚某与天门某医院存在医疗服务合同关系。输血系丙肝传染的重要方式，但不是唯一方式。丙型肝炎的潜伏期是5至12周，但姚某是在输血后十年后才被诊断为丙型肝炎。且姚某在天门某医院就诊时，被确诊为“急性黄胆型肝炎”，这本身就有可能是丙型肝炎。另根据卫生部当时的《献血体格检查参考标准》和《血浆单采检查标准》规定，血液的检验项目中又不包括对丙型肝炎病毒的检验，故姚某感染丙肝与被告输血之间不存在因果关系。被告不应承担民事责任。判决：驳回姚某的诉讼请求。
　　三、关于丙型肝炎的基本医学常识
　　丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染所致，HCV是1989年由美国Choo等从受感染的黑猩猩血液标本中，从100万克隆中仅找到一个阳性克隆，由此命名为丙型肝炎病毒。丙型肝炎病毒是输血后肝炎的主要病因，感染后易呈慢性化，并与肝硬化和原发性肝癌的发生关系密切，对人类健康危害极大。丙型肝炎呈世界分布，以发展中国家发生率较高。丙型肝炎主要由血液/体液传播，占输血后肝炎的70%；另有20%-40%的患者不能明确其感染途径，对其预防带来一定的困难；丙型肝炎亦存在母婴间的垂直传播。HCV携带者在我国较HBV（乙肝）携带者为少，在健康人群中抗HCV阳性率为0.7%-3.1%.本病特点：（1）急性肝炎症状较轻，常无黄疸或黄疸较轻，黄疸患者仅占25%.（2）慢性化程度高，50%的急性肝炎易发展为慢性肝炎。（3）部分病例常与HBV重叠感染，症状较单纯HCV感染重。
　　四、针对丙型肝炎的法律、政策依据
　　湖北省卫生厅鄂卫医（1992）25号《省卫生厅关于对献血员进行丙肝抗体检测的通知》规定：凡省内统一管理的献血员，除按部颁标准定期按时逐项体检外，还必须增加丙肝抗体检测项目。检测结果为阳性的献血员，不得建献血卡，已建卡的应予淘汰。
　　卫生部1993年2月17日发布卫医发[1993]第2号《关于发布<血站基本标准>的通知》，通知附件《血站基本标准》在供血健康和血液检查和血液检查中增加了丙型肝炎抗体检测，在高危人群中增加艾滋病检测等项目，并明文规定自1993年7月1日起实施。
　　五、法律适用及对案件的处理
　　1、关于诉讼时效。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十六条规定，身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为一年；第一百三十七条规定，诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算。最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见（试行）》第一百六十八条规定，人身损害赔偿的诉讼时效时间，伤害明显的，从受伤害之日起算，伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算。本案值得探讨的是，如何理解伤势确诊之日？对此，应结合诉讼时效的基本含义“促进权利人及时行使权利，以达到稳定社会经济秩序的目的；另外也有利于法院及时正确地处理纠纷”予以认定。即不仅在客观上有医院确定的检测结果，还要原告在主观认识上确信自己的伤势已确定存在。回到案件中来，案1中的李某分别于2003年5月23日、11月18日、12月9日进行了丙肝检测；案2中姚某分别于2004年7月13日、2005年3月19日、4月15日进行了丙肝检测。从客观角度讲，两患者第一次检测后在医学上既已确诊，但此时仍不应理解为“确诊之日”，诉讼时效的起算点。因为此时，患者在主观上仍然抱有系误诊的希望，只有经过几次检测，才使患者希望破灭，患者在主观上才确信已感染丙肝。因此，患者的最后一次检测，才属于民法上的“确诊之日”。结论：两案均未超过诉讼时效。
　　2、关于主体问题。（1）就原告方而言，案1中李某系请求诊疗费、鉴定费、交通费及后期治疗费的原告，而其父母可要求精神损害赔偿，亦是本案原告。案2中姚某是医疗服务合同的当事人，是当然的也是唯一的原告。（2）就被告方而言，作为侵权方或是合同相对方的都是医院，医院为不争的被告。（3）如原告不以侵权或合同起诉，而以《产品质量法》第四十三条作为请求权规范基础提起诉讼，即将医院作为血液产品销售者，将供血单位（与献血人无关）视为血液产品的生产者。此时，可列医院为被告，也可列血站为被告，也可同时将二者列为被告，其中后者由医院与血站承担连带责任。但医院承担责任后，可向血站追偿。
　　3、对上文提及两份规范性文件的认识
　　湖北省卫生厅鄂卫医（1992）25号文件及1993年2月17日卫生部发布的卫医发（1993）第2号文件中的附件《血站基本标准》。前者是地方规范性文件，通知对象所辖区域的各医疗机构，不具有普遍的约束力，也未规定法律责任，不能作为医院承担责任的依据。后者制定的背景在1993年7月以前，医院输血血源一部分来自中心血站，一部分由院内血库自采补充。限于当时的知识水平及技术条件，供血者（献血员）及受血者（患者）的血液检查指标中，均不含丙肝抗体检测。因此，患者输血前是否已感染过丙肝，献血员是否系“丙肝”携带者无从查考。换言之，患者术后发现丙肝是否因输血感染无法证实。当然，在当时“双盲”的情况下，输血有感染丙肝的可能。为此，卫生部于1993年2月17日下发了《血站基本标准》的通知（卫医发<1993>第2号文件）。此标准增加了供血者血液检查丙肝抗体的指标，并明文规定身1993年7月1日起实施，此后，为加强输血管理工作，1995年4月卫生部要求取消院内采血，实行输血“三统一”（统一管理、统一采血、统一供血）。该文件是部门规章，同时也是相应的技术规范，具有普遍约束力。
　　4、关于因果关系和过错的认定
　　案1应适用《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款的规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。该规定将医疗侵权纠纷的举证责任倒置给医院方。作为原告的李某，仅需证明在医院进行过输血以及感染了丙肝的损害后果，即完成举证责任。对于医院方来讲，不存在因果关系的最有力证明为：（1）患者入院前即感染了丙肝病毒；（2）输入的血液制品都经过了丙肝病毒检测。本案中，仅能证实李某的父母未感染丙肝病毒，排除了其从父母处受血感染的可能性。当然，此节的举证责任由原告方承担。对另两次输血的血液制品有无含丙肝病毒，医院方未提交证明，不能排除其因果关系，推定存在因果关系。
　　案2系以医疗服务合同纠纷起诉，在举证责任分配上并不适用上述法则，应根据《关于民事诉讼证据的若干规定》第五条“在合同纠纷案件中，主张合同关系成立并生效的一方当事人对合同订立和生效的事实承担举证责任；对合同是否履行发生争议，由负有履行义务的当事人承担举证责任”的规定确定。本案中，医院仍有义务对其履行输血义务是否符合法律、技术规范及合同约定进行举证。否则，仍推定输血导致感染丙肝的后果。其法律依据为最高人民法院《关于民事经济审判方式改革问题的若干规定》第三十条：有证据证明持有证据的一方当事人无正当理由拒不提供，如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人，可以推定该主张成立。理由是，作为医院方仍可查到输血的献血者为何人，对该献血者进行健康检测，仍可排除系输血感染丙肝的可能。但本案的现实是，1993年3月，姚某输血时，丙肝病毒还不为普通人们所共识，尚无法律规定或技术规范要求输血时进行丙肝检测，本案的合同中就更不可能约定该事项，本案自然就不存在医院方违约或存在过错之事实。
　　5、对案件处理的意见
　　对输血致丙肝病毒感染案件的处理既要合乎法律规定，也要面对现实情况；既要合乎情理，也要考虑情理。坚持辩证的方法论和利益衡量的原则化解纠纷。
　　对案1：（1）首先认定仙桃某医院和武汉某医院存在共同侵权。由于仙桃某医院、武汉某医院分别不能排除两次及三次输血对李某感染丙肝病毒的可能性，相对李某来说，五次输血均有感染的危险存在，对此可适用共同危险理论予以解决。在外部责任上由两医院承担连带责任，在内部责任上依输血的次数平分责任，既由仙桃某医院承担2/5的责任，武汉某医院承担3/5的责任。
　　（2）关于后期治疗费的问题。一审判决每年支付2000元不妥，一是给付年限不确定，二是执行成本太高。对此，可比照《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的相关规定，以2000元/年计算二十年。
　　对案2：医院的行为没有违反约定，不应承担违约之责，但并非不承担任何责任。笔者认为可比照《中华人民共和国民法通则》第一百三十二条“当事人对造成损害都没有过错的，可以根据实际情况，由当事人分担民事责任”、《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见（试行）》第一百五十七条“当事人对造成损害均无过错，但一方是在对方的利益或者共同的利益进行活动的过程中受到损害的，可以责令对方或者受益人给予一定的经济补偿”的规定判处。具体处理，可将姚某在该医院治疗的费用予以返还。虽然上述法条分列在《中华人民共和国民法通则》侵权责任篇中，并不适用于本案所涉的合同纠纷，但从以人为本、最大限度保护受害人利益，寻求法理、情理上的最佳平衡点的角度，将上述法条作为权益之策，仍不为过。

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