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作者:冯玄 http://www.clinphar.cn/search.ph ... mp;searchsubmit=yes
2008年12月共抽查骨科病历45份。其中经手术治疗患者19例 ,使用抗菌药物治疗患者37例,用药情况分析如下:
一、预防感染用药存在的问题
1.时机欠佳
为了使有效血药浓度覆盖整个手术过程,更好的预防感染,手术预防应用抗菌药物药应在术前0.5—2小时应用。骨一科病历068444、069043、骨二科069191、069288均是术后应用抗菌药物预防感染。
2.起点高
① 围手术期预防用药选用邦达(哌拉西林-他唑巴坦)。哌拉西林-他唑巴坦是半合成青霉素加β内酰胺酶抑制剂的复合制剂,属于三线用药,不可做为预防用途使用,其使用范围界定为治疗用药。适用于因产生β-内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染,应具有严格临床用药指征或确凿依据(严格参照细菌的培养和药敏结果),经副主任以上医师确认才可使用。存在此问题的病历:
② 预防感染用药选用创成(硫酸依替米星)。骨科主要预防金葡菌,而依替米星主要针对革兰氏阴性菌,且不进入骨组织,没有骨浓度。况且氨基糖甙类抗生素具有耳、肾毒性,不是理想的预防药物。存在此问题的病历:
③ 预防感染用药选用头孢美唑。头孢美唑属于头霉素类 ,为非典型β内酰胺类,对产β内酰胺酶的菌具有强的抗菌活性,不应做为预防用药的首选。因如果大量应用反而会诱导产酶菌的产生。而且此药价格较贵不符合安全、有效、经济的用药原则。存在此问题的病历:
3.选药不当
预防感染用药选用左氧氟沙星。在2008年3月《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医发 [2008]48号)的文件中明确提出:氟喹诺酮类不得用于除泌尿系统外其他系统的外科围手术期预防用药。存在此问题的病历:
二. 超疗程应用抗菌药物。
骨科多数手术属于清洁或清洁—污染手术,《抗菌药物应用指导原则》中明确规定:清洁或清洁—污染手术,预防用药不应超过48小时。如果超过48小时,需要在病程中记录继续用药的依据,即患者感染依据,如:体温升高、血象升高、伤口感染迹象明显、或者患者存在糖尿病等特殊原因,并应及时采集标本,送培养。超疗程的病历:
三. 联用不当。
如骨二科068017静脉给头孢美唑的同时口服头孢地尼,此两药为同一大类药物(均属于β-内酰胺类)。067063静脉给克林霉素的同时口服头孢地尼,头孢地尼为繁殖期杀菌剂,克林霉素为快速抑菌,其药理作用相互拮抗。
四. 超剂量应用抗菌药物。
抗菌药物使用剂量过大,甚至超出说明书规定的最大剂量。比如头孢美唑成人每日1-2g,分2次用,就是每次0.5-1g。而骨科所有用头孢美唑的病例都是2 g bid ,每天用了4 g。再如硫酸依替米星每次0.1—0.15 g,而骨科多数用此药的病例每次都用到0.25 g。
五. 中成药和中药注射剂使用频率较高。
辅助治疗不应取代具有循证医学证据的治疗指南用药。中药的使用,应该依照中医理论,脱离了中医理论的使用,往往为滥用。中成药应用最多的是治伤胶囊、活血止痛胶囊、麝香接骨胶囊,中药注射剂使用最多的是鹿瓜多肽注射液。 且使用剂量几乎都是说明书规定的最高量,中药制剂成份复杂,容易与西药发生反应。有的病历两种辅助药联用如骨一067914活血止痛胶囊与麝香接骨胶囊联用,这两种药中有多种相同的成份。鹿瓜多肽注射液已经在一些医院发生了多起过敏性休克等的严重不良反应,希望能引起医护人员的注意!
六.抗菌药物应用病程中缺少记录说明。
病程记录中使用抗菌药物无药名、剂量、等用药记录,无抗菌药物阶段或疗程使用评价,停药或换药缺分析或分析过于简单。预防用药超过48小时须有感染依据的记录和分析,治疗用药3—5天后需分析治疗效果,确定继续使用还是停药或换药。
七.越权使用抗菌药物
按我院《抗菌药物应用管理细则》的规定,对抗菌药物实行分线管理,其目的不言而喻,就是规范使用、防止滥用,如确需超越权限使用“ ①必须注明使用理由, ②由上级医师签字”。骨科越权现象普遍,均没有上级医师签字。
对骨科应用抗菌药物的建议:
一、预防用药
1.原则
必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。提倡选用杀菌剂。
2.时机、疗程
骨科多数手术属于清洁手术或清洁—污染手术,应在诱导麻醉开始时或术前0.5一2小时内给药,使用单剂量杀菌剂,超过3小时或失血量超过1500ml,可再追加一剂,最长使用不超过48小时。
3.用药选择
一般针对葡萄球菌应用头孢一代(头孢唑啉、头孢拉定)或二代(头孢呋辛)或磷霉素、林可霉素、克林霉素。(林可霉素、克林霉素因其有其他抗菌药物所不具备的优势:它在骨组织的浓度高,如果是深部、涉及骨损伤、主要预防骨髓炎可以首选。)
二.治疗用药
必须在开始治疗前,可采取标本的,先留取相应标本,立即送细菌培养,以尽早明确病原菌和药敏结果。在药敏结果出来之前,必须依据《抗菌药物临床应用指导原则》中的第四部分《各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗》经验选药。在获知药敏结果后,依据结果结合临床治疗情况调整给药方案。
转自临床药师论坛,谢谢作者!
临床药师对骨科用药分析,值得感染管理借鉴吗? |