福尔摩斯探案：院内感染是如何传播的 第三回现实版

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b]                                                               福尔摩斯探案：院内感染是如何传播的
                                                                                     第三回现实版
                                        金黄色葡萄球菌切口感染集聚性发生的流行病学调查及院感防控
　　                                                                         福尔摩斯大夫Song
      上回书说道福尔摩斯驾着嫦娥三号着陆器降落到地球上，这是哪里？那年？福尔摩斯望着眼前高大的建筑，上面赫然写着北京某三甲医院，旁边的电子日历2013年10月25日。“我走差了10年，这是2013年的地球！”福尔摩斯走进医院，突然旁边的房间电话声响起，福尔摩斯潜入房间，这是医院感染管理处，一个和福尔摩斯同名的大夫正在接电话。电话那边传来乳腺科主任急促的声音“近日来乳腺科连续出现3例金黄色葡萄球菌感染切口病例......”只见福尔摩斯大夫立即拿起听诊器快步向乳腺科病房走去......'好，我就当一次观众，看看现实版的版福尔摩斯大夫探案' 福尔摩斯边想着，边跟了过去。
　　只见福尔摩斯大夫来到病房，检查病人，查阅病例；对切口感染的传染源、传播途径等进行了详尽的流行病学调查，并与乳腺科主任一道讨论病例，分析可能的传染源。对相关医生的鼻黏膜、咽后壁、手等进行微生物学采样;对手术室及乳腺科i环境，医疗器械进行微生物学采样。凌晨3点钟，福尔摩斯大夫仍在办公室，调阅每一份病例，分析每个可能的感染源......根据调查结果福尔摩斯大夫对有可能的切口感染原因进行了分析，指导消毒隔离防护、无菌操作及围术期抗菌药物使用。几天后金黄色葡萄球菌切口感染病人相继痊愈，未再出现新的切口感染病例。福尔摩斯大夫一份完整的调查报告出炉：
　　一、流行病学调查
    （一）3例乳腺癌病人切口感染病程
　　　病例1. 女，48岁，因右乳腺癌于2013年9月23日在11号手术室行右乳腺癌保乳根治术。围手术期未用抗菌药物。2013年9月24日（术后第一天）患者开始出现发热，血象白细胞明显增高，皮下有2×4cm波动感 ,考虑皮下积液，予抽液引流，局部伊沙吖啶湿敷，口服力新奇，效果不佳。2013年9月27日引流液培养回报金黄色葡萄球菌。明确诊断切口感染。依据药敏试验予头孢西丁静点。2013年10月1日切口外区拆线，见长3cm窦道，予皮片引流。2013年10月8日患者切口感染痊愈出院。
　　　病例2. 女，60岁，因右乳腺癌于2013年10月16日在2号手术室行右乳腺癌保乳根治术。围手术期未用抗菌药物。术后第二天日患者开始发热，血象白细胞增高，局部红肿热痛。诊断为切口感染。10月30日，穿刺液培养为金黄色葡萄球菌。依据药敏试验予头孢西丁、圣诺安静点好转。
　　　病例3. 女，48岁，因右乳腺癌于2013年10月16日在2号手术室行右乳腺癌改良根治术。围手术期未用抗菌药物，切口内置银夹闭式引流。术后第5天患者开始发热，血象白细胞明显增高，引流液浑浊。2013年10月21日伤口分泌物细菌培养金黄色葡萄球菌，明确诊断为切口感染。依据药敏试验头孢西丁静点，局部予伊沙吖啶湿敷，后引流液变为清亮。
    （二）分析3例切口感染相关因素
　　1. 病人抵抗力低下为内源性因素：
       病人均为乳腺癌、大手术、围术期均未使用抗菌药物预防切口感染：3例病人均为乳腺癌，行乳腺癌根治术，属基础疾病严重，免疫力低下的院内感染高危人群。围手术期均未使用任何抗菌药物预防切口感染，在2个多小时的大范围手术过程中，手术野无任何抗菌药物来预防切口感染，使切口对空气中的沉降菌（包括手术人员近距离手术时脱落的沉降菌，呼吸飞沫中的细菌）无足够的抵抗力。
　　2. 传染源为外源性因素：金黄色葡萄球菌非体内正常寄生菌，传染源来自体外。以下“一致性”让福尔摩斯大夫将“传染源”焦点锁定在2013年9月23日--2013年10月16日，在手术室参与此3例乳腺癌根治术的医务人员。
　 （1）时间上一致性：3例切口感染在一个月内相继发生，时间表现为相对集中，且3例均为金黄色葡萄球菌感染。金黄色葡萄球菌为化脓菌，常常寄生在口鼻黏膜，皮肤感染灶处。应高度注意在此时间范围内，有无参与手术的医护人员患有口咽鼻部皮肤等化脓菌感染：如呼吸道感染，皮肤感染等；或有可能参与手术的医务人员皮肤粘膜上携带金黄色葡萄球菌。
　 （2）空间上一致性：3例感染病人均为手术切口感染，从空间上均与手术室相关。且发现病人切口感染时均在第一次打开伤口纱布时，感染迹象进一步倾向手术过程中感染。但是同一天在相同手术间手术的其它乳腺科患者并未感染；其它科（如耳鼻喉科、血管外科、眼科等）在该手术间手术的患者也无切口感染。可除外手术间环境污染，推理确定为在手术室参与手术的医务人员导致的污染。
　 （3）菌株的一致性：3例感染切口微生物培养均为金黄色葡萄球菌，为同一种细菌，药敏试验一致，可以确定这3例为切口感染集聚性发生。
　　3. 排除因素：以下排除因素让福尔摩斯大夫将“传染源”定位乳腺科参与手术的医生。
     （1）除外手术室医疗器械污染：假设手术室医疗器械消毒灭菌不合格，应该在这一个月内其它科手术也会出现切口感染，绝不仅仅只有乳腺科出现切口感染聚集性发生。2例未用银夹引流的患者，伤口抽取液中培养出金黄色葡萄球菌，完全除外切口感染与银夹的相关性。手术室所有医疗器械（包括银夹）均为灭菌消毒，通过对手术室医疗器（包括银夹）微生物培养均无细菌生长，进一步除外手术室医疗器械污染。
     （2）除外手术室护士及麻醉师携带金黄色葡萄球菌：假设手术室器械护士或麻醉师携带金黄色葡萄球菌，不会在一个月内有选择性的专门污染乳腺科3例病人，而不污染其它科手术病人。通过对手术室护士麻醉科医生双手微生物采样，检测结果无细菌生长。因此可除外手术室护士和麻醉师污染。
     （3）除外手术间污染金黄色葡萄球菌：乳腺科其它病人、及其它一些外科病人也在该手术间（2号、11号手术间）手术，并未发生切口感染；对该手术间环境微生物学检测均无细菌生长，除外该3例患者切口感染与手术间环境污染的相关性。
     （4）除外乳腺病房污染金黄色葡萄球菌：在第一次换药时即发现病人切口感染，且表现为深部切口感染，因此病人切口感染为回到病房后感染可能性极低，通过对乳腺病房环境采样未检测到金黄色葡萄球菌，进一步除外乳腺病房环境污染。
　　总结：乳腺癌病人免疫力低下，行大面积手术，手术野又无足够的抗菌药物预防切口感染。当与切口近距离操作的手术医生携带的金黄色葡萄球菌沉降到伤口时，遂发生切口感染。经追查，在2013年9月23日--2013年10月16日的时间段内到手术室参与3例乳腺癌手术，后这3例病人均发生金黄色葡萄球菌切口感染的乳腺科医生只有轮转研究生谢某，且她在10月16日同一天参加的2台手术均切口感染。推测谢某可能为携带金黄色葡萄球菌的传染源，需进一步追问其此时间段内呼吸道感染、鼻窦炎、扁桃体炎、口腔溃疡，皮肤感染等化脓菌感染病史，或是否与上述感染者密切接触史。并对其鼻黏膜、咽后壁等进行采样。
       二、防控切口感染
　　1. 分析传染源，并控制传染源
       传染源：推测谢某可能为携带金黄色葡萄球菌的传染源。经追查，谢某在2013年9月23日--2013年10月16日的时间段内到手术室参与的3例乳腺癌手术，均发生金黄色葡萄球菌切口感染，其中2例为同一天她参加的2台手术。但追问其此时间段内并无呼吸道感染、皮肤感染等化脓菌感染病史；但其密切接触者，同宿舍的一位呼吸科的研究生李某，此时间段内患上呼吸道感染，伴有卡它症状，且其工作的呼吸科病人，很多为金黄色葡萄球菌呼吸道感染病人。
       控制传染源：金黄色葡萄球菌可定植在医务人员的呼吸道粘膜，皮肤等部位，医务人员由于抵抗力强，可成为携带者而不发生感染。但免疫力低下的癌症病人在手术过程中伤口可被其沉降的细菌感染。遂暂停谢某的一切外科手术，并对谢某及同宿舍的李某进行鼻黏膜、咽后壁、手、鬓角、耳、眼镜等部位微生物采样，进行金黄色葡萄球菌定性。4天后待采样结果回报再决定是否恢复工作。
       2. 分析传播途径，并切断传播途径
　　传播途径：金黄色葡萄球菌以接触传播为主要传播途径，其次是近距离飞沫传播。3例金黄色葡萄球菌切口感染可能通过谢某金黄色葡萄球菌皮肤碎屑脱落或手术近距离操作呼吸飞沫沉降到手术野。
　　切断传播途径：为防止再有此类事件发生，要求全院患有呼吸道、皮肤感染的医务人员停止参与手术。与感染患者或其物品密切接触的医务人员手术前洗澡，清洁口咽部，并做好外科手消毒。
　　3. 分析易感染群，并保护易感染人群
      易感人群：乳腺癌病人免疫力低下，又行大面积乳腺癌根治术，甚至留置引流管，因此为易感人群。
      保护易感染人群：认真学习北京市卫生局卫医发[2004]285文件《抗菌药物临床应用指导原则》：在围手术期，对异物植入手术；院感高危人群等可考虑预防用药。开始给药时机在术前0.5～2小时，或麻醉开始时给药；如果手术时间超过3小时，或失血量较大，手术中可给予第二剂。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。此3例病人符合院感高危人群，围手术期应有理有据地使用抗菌药物预防切口感染。术后给予胸腺肽、或升白细胞药物等增强病人免疫力；中医调补术后病人气血提高病人的抵抗力。注意手术室及病房环境卫生，定期消毒。
　　三、疫情转归
　　经过上述处理，乳腺科再未出现金黄色葡萄球菌切口感染，有效阻断金黄色葡萄球菌切口感染集聚性发生，3例切口感染病人经合理的抗菌药物治疗及局部换药后痊愈。
　　经微生物学检测未在2位研究生身上发现金黄色葡萄球菌。由于采样时李某呼吸道感染已经痊愈，谢某已经暂停一切手术。2位同学身上均未找到金黄色葡萄球菌，遂恢复谢某手术。但不能完全否定谢某在乳腺科工作时曾经携带金黄色葡萄球菌可能，嘱其今后手术前加强自身卫生，必要时碘伏清洁鼻前庭，避免把病原菌带到手术室，严格外科手消毒，手术过程中保证绝对无菌操作。
　　感触：乳腺外科主任亲自向院感报告，并积极配合福尔摩斯大夫进行流行病学调查，为如此复杂的切口感染线路得以摸查清楚起到很大作用；提高了围手术期有理有据的合理使用抗菌药物的水平。研究生谢某、李某积极配合院感调查采样，对此次找出切口感染的因素起到一定作用。医院感染管理处提高了切口感染防控水平，避免患感染性疾病或携带致病菌的医生参与手术，加强手术过程中的无菌观念，杜绝导致切口感染的一切可能性。
       一路跟下来，福尔摩斯不禁唏嘘起来，“原来地球人已经有了福尔摩斯大夫！不但侦探到了切口金黄色葡萄球菌感染的起头而且控制了它！有这样的感控看来75年后张老汉不会死了”。看着这份专业性极强的金黄色葡萄球菌切口感染集聚性发生的流行病学调查及院感防控报告，福尔摩斯自言自语“地球大夫啥时戴上院内感染防控隐形通天眼镜的？”环顾四周，墙上挂着在福尔摩斯大夫感控10年演讲时的照片，桌面上放着‘北京市感控10年最佳展示奖’的奖杯和奖状。这时，他又听到上帝的声音“我不是告诉你了吗，当地球上出现“杀死人”的气味时，一切都会好转。将时间机器再倒转10年看看2003年的光景，走......” 福尔摩斯闭上眼睛，冥冥中一阵悲切的哭声将他唤醒，发现自己已经置身于一家医院的太平间中，墙上的日历上显示2003年3月4日。这是一个身着厚重猴服的男人发出的沉闷的哭诉声“小果呀，你虽然是医生可你也是个SARS病人，你让我先抢救其他SARS病人，却把死亡留给了自己。全国人民向你致敬，可我却失去一个美丽的妻子......”他旁边是一个裹的严严实实的尸体。福尔摩斯马上意识到这SARS就是上帝喻表的“杀死人的气味”，‘我必须侦查个究竟’于是拿起通天镜.....欲知医生小果发生了什么请看下期:福尔摩斯探案第四回---SARS肆虐，感控崛起。
　　

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期待的第三回来了，老师，我现在可是您的忠实粉丝哈~赞一个~

鬼才

这一回写得很精彩，寓教于乐。

42870736

对这方面的追踪调查一直是我的弱项，很好的学习了，谢谢

太阳能1

这一回写得更精彩，受益匪浅，谢谢老师分享！

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非常精彩，我下载了并且分享给了全院医护人员。谢谢分享了

樱子

对这方面的追踪调查分析一直是我的弱项，很好的学习了，谢谢

黄河之水

严谨、科学，又寓教于乐。               

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流行病学追踪调查分析是我要学习的重点，老师这一章回写的就象指导一样，谢谢老师。

晴朗的天空

对这方面的追踪调查分析一直是我的弱项，很好的学习了，谢谢

怺ヤ逺

但是没看到第二回················

zhangxiaoling16

老师以生动的案例指导我们在今后的工作中如何应对院内感染聚集性事件，谢谢！

宝安6

对这方面的追踪调查一直是我的弱项，很好的学习了，谢谢!

kyyk

学习了。。。。。。。。。。。。。。。。。。

曹付梅

写的太好啦！想象力太风富啦！值得学习。

雪域高原

下载学习掌握，举一反三。应用于实际工作。

月光依旧

美丽智慧！老师是精彩连连呀！感谢老师分享！

石磊--wxmsl

期待已久，经典！

古董

很精彩，下载收藏，准备放在医院感染简报上让大家一起学习一下，感谢老师分享！

石磊--wxmsl

用最感人的真实事件引入第四回，相信会更精彩。