ICU呼吸机相关性肺炎的危险因素及防护措施

星火

2012-06-12 09:24 来源：丁香园 作者：王 延恒
呼吸机相关性肺炎（VAP）是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管和机械通气治疗后48 h 或原有肺部感染用呼吸机48 h 后发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染，并经病原学证实，或在人工气道拔管48 h 以内发生的肺部感染。VAP 是ICU 患者最常见的感染并发症，直接导致患者住院时间延长、经济负担加重、病死率增高，有文献报道，建立人工气道的机械通气患者VAP 发病率为16%~60%，病死率高达30%~50%.因此认真分析呼吸机相关性肺炎发生的原因，并采取有效的预防护理措施，具有重要的临床意义。现将有关呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理措施综述如
1.危险因素分析
1.1 年龄及基础疾病 ①年龄>60 岁，年老体弱的机械通气患者，因其机体抵抗力较低，较其他人群更容易发生肺部感染；②患有慢性阻塞性肺病（COPD）、肺部感染、多脏器功能衰竭等严重疾病是引起VAP 的重要因素；③存在误吸高危因素，如：手术麻醉、重置气管插管和肠内营养的患者。
1.2 与机械通气治疗相关的因素 ①气管插管或切开破坏了上呼吸道正常的湿化、加温、滤过功能，是细菌进入下呼吸道的主要途径。②机械通气时，定期将气囊放气，分泌物可进入下呼吸道引起肺部感染。③呼吸机管路中冷凝水反流至湿化罐，使湿化的细菌气体经吸气回路直接进入下呼吸道，导致VAP 的发生。
1.3 胃部逆行感染 长时间留置胃管及仰卧体位，并使用镇静剂，吞咽活动受到抑制，食管下段括约肌松弛；同时气管导管的压迫亦削弱了食管上段功能，使胃肠道分泌物反流至口咽部，进入下呼吸道引起感染。
1.4 消毒隔离及无菌操作制度不严格 ICU 是一个特殊的环境，危重患者集中，基础疾病严重，空间相对狭小。医务人员如未能执行消毒隔离及无菌操作原则，可致交叉感染，特别是在吸痰操作中，操作者可将细菌经手和吸痰管带入下呼吸道，还会因操作不当使气管黏膜损伤而使致病菌侵入。
2.护理措施
2.1 预防VAP 的一般性护理措施
2.1.1 严格执行消毒、隔离制度病房内加强空气消毒，有条件的可行层流净化消毒；严格控制进入ICU 人员的数量；实行医院感染、微生物检测的通报制度，早期识别院内感染趋势，及早预防；对已查出VAP 感染的患者，根据情况应采取相应的隔离措施，以免发生交叉感染。
2.1.2 提高医护人员防范意识，加强无菌操作观念VAP感染预防的关键是医务人员思想上的高度重视，定期组织护理人员进行专业知识及操作技术培训，提高医护人员对VAP 感染危害性的认识，在临床护理操作中严格执行无菌技术原则，是预防VAP 感染最有效的措施。
2.1.3 加强营养支持凡使用机械通气的患者，应给予足够的营养支持，可选用胃肠外营养、胃肠外营养和肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，以提高机体抵抗力。从预防的角度看，肠内营养优于肠外营养，肠内营养可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，维持正常肠道菌群平衡，并可预防肠黏膜萎缩引起的反流。
2.1.4 预防胃逆行感染病情允许情况下将床头抬高30°~45°，以减少胃内容物反流；经常检查是否有胃内潴留，注意有无腹胀及肠鸣音情况，并遵医嘱使用胃动力药物。
2.2 与机械通气相关的护理
2.2.1 呼吸机管道及相关物品的管理呼吸机管道是患者呼吸道细菌寄居的重要部位，而管路的冷凝水是重要污染源。应加强对呼吸机管路系统的管理及消毒，呼吸机设备应做到专人管理，每24 h 更换1 次管路；湿化罐和雾化器内雾化液应及时倾倒，冷凝水集结瓶应置于管路最低位置并及时倾倒，以防反流。
2.2.2 气管套管的护理选择刺激性小、大小合适的导管，妥善固定，防止插管滑出或扭曲。及时检查气囊是否漏气，****气囊的压力维持在25~30 cm H2O，可阻断气囊上方的分泌物进入肺部，对插管的固定带及固定胶布每日更换并保持清洁。
2.2.3 适时、正确、有效地吸痰每1 h~2 h 听诊肺部呼吸音1 次，按需适时吸痰，****吸痰压力<400 mm Hg；吸痰管插入应迅速、轻柔、准确，确保正压进负压出，吸痰时应左右旋转，向上提出，每次吸痰时间<15 s；吸痰过程应严格执行无菌操作，遵循先气道后口腔的原则。
2.2.4 加强体疗及气道湿化定时协助患者翻身，对无叩背禁忌证的患者加强胸背部的叩拍或用振动排痰机协助排痰；机械通气的患者除常规开启呼吸机加温湿化器外，还可每天分次滴入湿化液或予以呼吸机雾化吸入。
2.2.5 加强口腔护理每天口腔护理3~4 次，及时彻底清除口腔内分泌物，根据口腔pH 值选用口腔护理液，pH 低者可用2%碳酸氢钠，pH 高者用2%~3%硼酸溶液，pH 中性者用1%~3%双氧水或生理盐水。长期行机械通气的患者，每周常规做口咽部及下呼吸道痰液细菌培养，根据药敏试验结果选用针对性强的抗生素。

男人·海洋

是星火老师写的文章吗

瑞雪儿

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阡陌

每周常规做口咽部及下呼吸道痰液细菌培养
这有依据吗？

星火

呼吸机相关肺炎预防研究进展.pdf (177.81 KB, 下载次数: 65)

2013-12-4 16:53 上传

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仅供参考

碧山临海

正准备搜集相关资料，准备论文素材，借鉴学习了，多谢老师的奉献

zhangyan117

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梧桐落叶

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FAD

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litong20086

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星火

FAD 发表于 2013-12-4 21:06

                               
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上锦ICU创造新发多重耐药“零”记录
重症监护室是院内感染的高发区，为有效预防和控制院内感染，上锦ICU在医院感染管理科指导下，以循证医学为依据，以解决问题为导向，大胆改革，通过取消出入ICU更换洗手衣、带鞋套的要求，严格口罩帽子的合理使用，重点抓“手卫生”和特殊品规抗生素管理，创造了上锦ICU新发多重耐药连续两个月“零”的成绩。
     在“手卫生”管理方面，科室由专职院感护士王静对新入人员严格培训，病区主任薛欣盛定期监督手卫生的依从性。严格深静脉置管指征并每日评估可否拔除；气管插管的病人尽早拔管，延期拔管由病区主任逐日分析原因。加强特殊品规抗生素使用管理，凡是使用超过3天者由病区主任主持，逐日讨论是否停用。每天对患者进行2次会阴常规冲洗，保证尿路口清洁、防治尿路感染，并由陈军军护士长督查。
     经过医护共同协作，践行改革，上锦ICU的院感工作取得了长足的进步，受到了患者及家属的好评。http://blog.sina.com.cn/s/blog_66e7ab2b0102eryo.html

星火

litong20086 发表于 2013-12-4 22:24

                               
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ECMO成功抢救暴发性心肌炎患者
时间：2013/11/28 21:00:33     来源:中心ICU     作者:周艳艳   
         11月28日，记者从湘雅二院中心ICU了解到，该科室近日运用ECMO（体外膜肺氧合）技术，成功抢救一例危重暴发性心肌炎患者。目前患者生命体征平稳，正在逐步恢复当中。
        几天前，21岁的陈芳（化名）因暴发性心肌炎致生命垂危被救护车紧急送入我院ICU。呼吸支持，临时起搏器，主动脉球囊反博……各种措施在有序地进行，然而在医生和女孩父母焦急的期盼中，女孩的病情并没有得到好转，仍然在快速进展。血压在大剂量升压药物的维持下仍越来越低，至晚上9时许，血压已测不到，四肢湿冷，外周动脉搏动无法触及，心音也十分低钝，血乳酸高达25mmol/L,循环已陷入衰竭，年轻的生命转瞬即逝。唯一的机会只有体外膜肺氧合技术，也就是ECMO。



        时间就是生命！重症医学科立即由唐建军副教授联合心内科、血管外科、麻醉科、护理部组成临时ECMO团队，决定在床旁进行ECMO治疗。人工气道建立，呼吸机连接，麻醉，切开，导管置入，连接ECMO, 运转……在这个平凡而又不平静的夜里，每个人都全神贯注的参与这一场和死神的搏斗。随着暗红色的血液从患者的体内流入ECMO机内，鲜红色的血液回流体内，患者面色在数分钟内由苍白转为红润，血氧饱和度迅速上升为100%。数小时后血压即上升为110/70mmHg，心率为105次/分，血乳酸也开始出现明显下降，病情已经出现转机！3天后，患者成功脱离ECMO和呼吸机，生命体征趋于平稳，逐步好转。
        ECMO是体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation）的英文缩写。ECMO是以体外循系统为其基本设备，其采用体外循环技术进行操作和管理的一种辅助治疗手段，本质是一种改良的人工心肺机，是将静脉血从体内引到体外，经膜式氧合器氧合后再用驱动泵将血液灌入体内。临床上主要用于呼吸功能不全和心脏功能不全的支持，ECMO能使心脏和肺脏得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得了时间。对各种病情严重，但又存在逆转可能，如急性严重的心、肺功能衰竭、重症肺炎、爆发性心肌炎等病人，及早使用ECMO支持心肺功能，可为治疗原发病赢得宝贵时间。
        中心ICU主任伍国宝教授介绍，ECMO于20世纪末首次引入我国，仅有“零星”的医院开展此项技术，且主要在胸心外科作为手术病人的支持手段，直到最近几年国内才逐渐将其应用于危重病人的抢救。我院中心ICU此次ECMO的成功应用，填补了我省相关领域内这一新技术的空白，奠定了我院中心ICU在省内的领先地位，也将为危急重症患者带来生命的希望之光。

阡陌

ECMO是体外膜肺氧合，今年我院参加我省预防医学会组织的“重症监护室呼吸机相关事件多中心监测调查”中听过主办方的介绍。

litong20086

星火 发表于 2013-12-4 22:32

                               
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ECMO成功抢救暴发性心肌炎患者
时间：2013/11/28 21:00:33     来源:中心ICU     作者:周艳艳   
     ...

谢谢老师的再次分享！但这么先进的技术我们做不到。

星火

【严重肺炎患者的早期联合抗生素治疗可降低死亡率】Chest：这项观察性研究通过分析2000~2013年的数据后指出，对于因严重社区获得性肺炎(CAP)需收入ICU的危重患者，尽早启动联合抗生素治疗可显著降低ICU死亡率，包括：收入急诊3小时内即给予首剂抗生素(OR=0.36)；联合用药(与单药治疗相比的OR=0.19)

safihu

有条件的可行层流净化消毒。。。。。。

蓉城新人

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金色秋天

2.2.1 呼吸机管道及相关物品的管理呼吸机管道是患者呼吸道细菌寄居的重要部位，而管路的冷凝水是重要污染源。应加强对呼吸机管路系统的管理及消毒，呼吸机设备应做到专人管理，每24 h 更换1 次管路                                                                   更换管理过于频繁，不仅增加工作量和费用，更重要的是更易造成口咽部病原体进入呼吸道引起感染。与国内外的相关理念不相符

土水木

谢谢分享，定当好好学习

阿雄

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