病例讨论，敬请持续关注

禅静思语

病例讨论：

患者宫颈癌，拟行大扫荡术，术前各项辅助检查正常，常规准备阴道、肠道。血糖5.8，体重90Kg。

术前30分钟给孢呋辛1.5g ，手术持续4小时40分钟。术中未用药。

术后预防感染联合使用头孢呋辛1.5g  q 8 h ， 甲硝唑250ml  1次/日，共使用6天后，体温正常，复查血象正常，停药。

停药后的2天（术后第8日）拟间断拆线时，发现手术部位有分泌物，探查，脂肪层未愈合，立即扩创，皮下脂肪层全层裂开，查看伤口局部：无炎症反应，有淡黄色油脂样液体。术中使用电刀，体温正常，当日血常规仅中性84.10，余均在正常范围，故，考虑脂肪液化。处理：伤口局部引流，同时取分泌物培养：2天后（术后第10天）报告ESBLS大肠、并多重耐药，仅对头孢西丁、美罗培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感。考虑患者伤口局部无炎症反应，体温正常，故仅支持疗法+伤口换药。择日二次缝合。留置尿管通畅，因残余尿过多，给予2次留置，泌尿系统无阳性体征，尿常规化验均正常。

这例患者目前还需要使用抗菌药吗？用什么药合适？

         59楼、85楼有楼主对患者辅助检查及用药的跟踪！

禅静思语

、分泌物培养出ESBLS大肠切口还属于脂肪液化?
2、根据药敏结果可选择头孢西丁抗生素。
3、确定为多重耐药 ...[/quote]
针对您的3个问题分别回答：
1、分泌物培养出ESBLS大肠切口还属于脂肪液化?——查看伤口局部：无炎症反应，有淡黄色油脂样液体。术中使用电刀，体温正常，当日血常规仅中性84.10，余均在正常范围。仅有分泌物阳性，不考虑临床吗？
2、根据药敏结果可选择头孢西丁抗生素。——在没有确定感染的基础上，本次用药属于预防吗？
3、确定为多重耐药需要做好接触隔离措施。——已经按标准预防的原则在执行接触隔离了。
谢谢！

禅静思语

人认为，不需要使用抗生素，局部换药即可，但应实施接触隔离措施。[/quote]
结果一出来就已经执行接触隔离了。
临床药师坚持让使用美罗培南抗感染。（临床药师没有见病人伤口，只看了培养单）

禅静思语

养结果不能作为临床诊断的金标准，应结合临床症状体征来综合判断的。您说是吗？可以和临床药师沟通[/quote]
谢谢！
我有个疑问：大肠怎么会到伤口里？而且还产酶并多耐，难道头孢呋辛和甲硝唑诱导所致？
既然培养出大量的Esbls大肠并多耐，术后已经8天了，伤口局部怎么没有一点炎症反应？
该患者做的是盆扫，伤口较大，而且肥胖，导致整个下腹部的伤口大敞开，这样的情形，不用药可以吗？
再次感谢！

小雨点儿

术中使用电刀是切口脂肪液化的危险因素，手术切口无感染征象，医生诊断脂肪液化是正确的；分泌物涂片镜检了吗？个人不建议使用抗菌药物，引流、局部换药处理就可以。

风雨同舟

、根据患者的临床表现首先考虑脂肪液化，至于培养结果是大肠埃希菌，与分泌物的性状不符，是否有标本污染的因素在？
2、保持切口引流通畅，每日清洁换药。患者没有全身感染的表现，没有必要再次使用抗菌药物。
3、建议：再做次切口分泌物培养，看结果是否一致？

尘埃69

、根据患者的临床表现首先考虑脂肪液化，至于培养结果是大肠埃希菌，与分泌物的性状不符，是否有标本污染的 ...[/quote]
            支持老师的意见

焚膏继晷

种情况，我认为与电刀操作和缝合有关，因为之前我们医院也出现过类似的情况，后来督促妇科做电刀操作和缝合的培训，后来这种情况就没再出现了。
大肠埃希氏菌广泛分布于自然界，也是人体和动物的肠道里的正常菌群，也有可能是皮肤的常居菌，所以认为分泌物培养被污染的可能性比较大。
既然不怀疑感染，就不应该使用抗菌药物了。

冷雨清秋

小雨点儿 发表于 2013-11-16 09:09

                               
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术中使用电刀是切口脂肪液化的危险因素，手术切口无感染征象，医生诊断脂肪液化是正确的；分泌物涂片镜检了 ...

我们医院妇产科有段时间很喜欢用电刀,那段时间切口脂肪液化就比较多,后来吸取教训尽量不用电刀,尤其是肥胖的患者,基本就没有发生类似事件.
我认为无论是切口感染还是脂肪液化.主要是要注重局部切口的情况,全身性使用抗菌药物不适合.
是否能再做分泌物涂片、培养？排除下是否污染的可能

禅静思语

风雨同舟 发表于 2013-11-16 09:15

                               
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1、根据患者的临床表现首先考虑脂肪液化，至于培养结果是大肠埃希菌，与分泌物的性状不符，是否有标本污染的 ...

伤口换药引流3日后，分泌物减少，体温正常，血象仅中性偏高，拟行2次缝合术。缝合当日再次取分泌物培养，结果目前未回。
二次缝合，伤口放置橡皮引流条引流。给与抗菌药，考虑头孢西丁敏感，且比较廉价，选用西丁2.5g  q8h  。手术当日体温37.3~37.8℃，考虑应激性反应。
谢谢！希望老师持续关注该病例。

liusu6677

根据描述的这种情况不主张应用抗菌药物，局部处理就行。
该患者宫颈癌手术，预防用药联合应用抗菌药物没有问题，但持续至术后6天显然是不合理用药，除非考虑感染治疗性用药。

禅静思语

利剑 发表于 2013-11-16 09:23

                               
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1、细菌培养只做了一次吗？
2、可能是生殖道的定植菌。
3、依据临床经验，患者无发热等症状，局部换药应 ...

二次取分泌物培养结果未回。
伤口敞开引流的几天，患者没有发热，昨日二次缝合，伤口放置橡皮引流条，术后患者有发热。目前给与头孢西丁。谢谢，还望老师持续关注并指导！

禅静思语

冷雨清秋 发表于 2013-11-16 09:37

                               
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我们医院妇产科有段时间很喜欢用电刀,那段时间切口脂肪液化就比较多,后来吸取教训尽量不用电刀,尤其是肥胖 ...

外请教授做的手。
事先考虑患者肥胖（体重90kg），可是，教授非要用电刀，随台人员也没办法。
二次缝合时留了分泌物做培养，目前结果未回。
因该患者手术范围大，皮下脂肪层又厚，整个下腹部手术伤口全部敞开引流，不预防使用抗菌药可以吗？谢谢！

禅静思语

焚膏继晷 发表于 2013-11-16 09:33

                               
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这种情况，我认为与电刀操作和缝合有关，因为之前我们医院也出现过类似的情况，后来督促妇科做电刀操作和缝 ...

谢谢，追踪了术前皮肤的准备情况，只清洗过一次，切实本人自己做的。也许与术区皮肤清洗不彻底有关。
看着病人腹部敞开的伤口，范围之大，不用药可以吗？毕竟伤口全部敞开，没有保护屏障了。

禅静思语

liusu6677 发表于 2013-11-16 09:59

                               
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根据描述的这种情况不主张应用抗菌药物，局部处理就行。
该患者宫颈癌手术，预防用药联合应用抗菌药物没有 ...

是的，但该患者广泛盆扫，手术创面很大，且手术持续时间较长，术后第5日体温才回归正常，在体温没有完全降下来，医生也不敢贸然停药，所以用药时间偏长，

冷雨清秋

禅静思语 发表于 2013-11-16 10:08

                               
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外请教授做的手。
事先考虑患者肥胖（体重90kg），可是，教授非要用电刀，随台人员也没办法。
二次缝合 ...

应该是可以的.我们外科污染手术后切口感染好几例,都是经过局部换药到后期再行二期缝合,愈合都不错

焚膏继晷

禅静思语 发表于 2013-11-16 10:11

                               
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谢谢，追踪了术前皮肤的准备情况，只清洗过一次，切实本人自己做的。也许与术区皮肤清洗不彻底有关。
看 ...

因为我们医院妇科患者多，类似的情况我们看过很多，我们都是没有预防用药的，做好换药，换药的话，可以用生理盐水+维生素C清洗。等切口情况好转，然后2期缝合就行了。

禅静思语

焚膏继晷 发表于 2013-11-16 10:19

                               
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因为我们医院妇科患者多，类似的情况我们看过很多，我们都是没有预防用药的，做好换药，换药的话，可以用 ...

换药的话，可以用生理盐水+维生素C清洗——谢谢老师推荐。
我们是用双氧水、甲硝唑冲洗伤口局部的。
先前医生想用庆大，但药敏显示耐药，也就没有使用了。