“举证倒置”导致了什么？

gjs661

font=宋体]医疗事故的举证倒置，是套在医生头上的一个他动与自助式的“紧箍咒”，是有可能对患者造成更大伤害的看似公正的有很大、很多弊端的法律条文，可以导致很多不良后果。   
    第一 把所谓的强势群体变成了真正的弱势群体
   医生看病，本来就如履薄冰，需要小心谨慎、精益求精。在医疗实践中，任何医生都不敢说对疾病的诊断与治疗有十分的把握，现代的医疗技术与检测、监测水平又滞后于人的生理、病理客观事实。在这种情况下，医生在诊断、治疗过程中往往是绞尽脑汁，心机费尽。即使是这样，由于患者自身的心理、身体随时都在发生着变化，患者的疾病也千变万化，难以准确把握和预测，存在着非常大的复杂性和不确定性，而这些变化随时可以导致患者病情的突变。如果所有的疾病都可以准确地举证，哪里还会有什么疑难病呢？正像天气预报、地震、股市一样，一个单位、一个系统都不能准确预报的事情，把比这些事情复杂得多的疾病和心理活动让一个人来举证，显然是很困难和不公正的。
  第二 引导医生由合理的诊断和治疗走向可能合法的免责与伤害
   医生本来是一个高尚的职业，多数医生以能够给患者解除痛苦而欣慰、而自豪，救人一命，感到是胜造七级浮屠，感到自己的声誉比生命都重要。举证倒置的条文不亚于抽去了医生的部分医学道德，使他们亦步亦趋地照搬条文、照搬规范，而放弃了通过动用自己的脑筋、自己的智慧而冒一些风险可能达到的更好疗效；也可能为了更保险而把一些濒临死亡的疑难患者依照条文、规则而“合法地”放弃努力（包括不符合规范、条文的努力）。试想，规范、条文是最后的最佳文件吗？所以，医生可能为了不引起麻烦而放弃挽救生命的最后努力，把可能的希望放弃，而祈求一种既合法、又合理（包括书本与一般道理）的处理方法，这样，更进一步造成医生“不求有功，但求无过”的心理，催生了一群照本宣科、因循守旧的庸医，消弱了医生开拓创新、积极进取的积极性，对患者是非常不利的。要知道，这后面可是一个个抱着一线希望渴求生存的生命、是只有一次的生命呀!
    第三 和谐社会，强势群体平等，享有同等权利。
   把所谓的弱势群体变成了强势群体，条文好像是针对的一个弱势群体，其实，这个弱势群体只是在某些情况下的个例，经过努力，我们完全可以找出一些妥善处理这些个例的办法的，而不必要用举证倒置这样整体削弱医生群体积极性的办法来安慰有可能成为被伤害的患者。
    疾病的发生、发展和转归，都是非常复杂的过程，尤其是可以构成事故的情况，更是复杂，往往超出现代医疗水平和医生的能力，是现在和将来都不能完全把握的，因为人的心理和情绪没有办法掌控，而心理和情绪又是构成疾病各个阶段复杂性的重要原因。比如剧烈的心理活动、激动、恐惧等问题，是需要患者或者死者才能说清楚的，医生哪里能说得清楚？所以，举证倒置其实就是转嫁责任：把患者的部分责任转嫁到了医生身上。
    第四 对人们健康的损害
   医生为了有把握和有更多的证据，往往重复和增加检查一些项目，让仪器“看病”，留下让仪器证明的资料。比如一般的X光检查、CT、MRI；超声波等，可以导致对人体不同程度的损伤。
    第五 对构建和谐社会不利
    无形中导致了医生与患者的对立情绪，否则，为什么把所谓的弱势群体有意识地变为强势群体呢？其实，在以往的很长时间里，医生才是真正的弱势群体，患者才是上帝呀。
   第六 制约了医疗水平的提高和医学科学的发展
    增加了医生“使用仪器看病”的理由，削弱了医生用“心与技术”看病的积极性，增加了医疗费用的开支。重复检查、增加检查、开大药方、联合用药、使用进口药、昂贵药品等，对患者和家庭，对国家的经济和正常运行是非常不利的，对医疗体制改革是非常不利的。尤其是增加了药品的毒副作用、耐药性、抗药菌株的产生，任何负责任的人都会认为，这样的结果是令人胆寒的，怵目惊心的。对整个国家的人群健康状态，是一个非常恶劣地伤害！
     第七 整体削弱了医务人员的积极性
      增加了医生的心理负担，促使医生心理障碍的发生。在医疗界，本来心理障碍就很常见，日常的诊疗工作已经给他们造成了很重的负担，再加上“举证倒置”的压力，有些医生更是成天惴惴不安、提心吊胆。试想，一个应该专心致志地为患者诊断、治疗的医生，还要随时准备可能出现的“举证倒置”，岂不令人心力交瘁、朝不保夕？
      第八 最大的受害者就是患者
     我写这些，绝对不是为发生医疗事故的医生开脱罪责。我对患者遭受医疗事故是非常同情的，对一些医生不负责任地对待患者、甚至草菅人命是深恶痛绝的。我作为中西医医生，听到、看到的医疗事故导致致死、致残，药源性疾病、医源性疾病、毒副作用对人的伤害怵目惊心！
   “举证倒置”设置的根本目的，就是为了防止患者在受到医生有可能出现的医疗事故伤害的时候，能够有一个客观、公正的处理结论。可是，真正由医生不正确的操作导致的医疗事故，而又不能做出正确判断的，不是很多的，即使发生了，也可以通过鉴定委员会等部门和多种方式做出比较客观的结论。恐怕很少有哪一个医生在发生了事故的时候不去据理力争，即使不要求他去举证倒置，医生都会极力说清楚的，也会以自以为最充分的理由去举证的。所以，本办法对解决医疗事故的积极作用是微乎其微的。
    第九 医疗纠纷的解决办法
    医疗事故举证倒置保护的不是弱势群体，而是可能的弱势个体；而因为个别的所谓强势个体，而把所谓的强势群体变成了弱势群体。不可否认，医疗队伍内有一些利欲熏心和技术低劣之人，也有一些玩忽职守和草菅人命者，这是政策和相关部门的责任，是他们管理失职所致，更是应该引起重视的。
    我们的目的还是应该以保护患者利益为准则，对于医生，应该最大限度地以医德医风来约束，对于医疗事故可以用经济或者法律的手段来解决，建立医疗事故风险基金，设立由包括患者或其家属参与的医疗事故鉴定组织共同认定等，对医患双方都比较公允。总之，我们的目的应该是：既保护了患者尤其是医疗事故受害者的利益，又不至于整体消弱医生的积极性和导致很多严重的不良后果。
    医疗事故的发生和解决医疗事故纠纷，是比较复杂的事情，应该群策群力，深入讨论，找出一个比较公正的方法，这就是本文的初衷。

gjs661

font=宋体]举证责任倒置极大程度上加重了自我保护性医疗现象，而这带来的危害不仅仅是钱的问题，最后患者付出的是生命和痛苦。
　　今天的中国人得了感冒会怎么办？排队，挂号，拍片，验血，排除一切可能引起感冒的其他疾病之后，再去开药、打点滴。部分医院还流行一个“秘方”，感冒可以在2天内治好：糖皮质激素加大剂量抗生素点滴，保证48小时内见效。
　　而在世界范围内，针对普通感冒的治疗，目前西方国家的原则应该是不使用抗生素，或至少在没有合并细菌感染时，不得使用抗生素——一般医生只给病人开一点阿司匹林来抑制症状。
　　在这个问题上，普通患者所感受到的，就是在中国“看病贵”，一个普通感冒也要花几百甚至上千块钱。而在职业医生眼中，这一现象背后的原因就异常复杂，一个感冒要做那么多的检查，其中很大一部分原因来自于一个名词——“自我保护性医疗”。
　　医学并非万能，“意外”责任在谁？

　　1970年，陈毅元帅因时常感觉右下阑尾部隐痛而就医，经过多次专家会诊，结果都是慢性阑尾炎，因而采取保守疗法。但到了最后，陈毅疼痛到无法忍受，医生开始做阑尾切除手术，打开后，却发现是肠癌——对元帅的疾病也存在误诊，其实误诊是不论是元帅还是士兵，医师希望自己成为神医。
　　电视里经常出现的一个情节是：打了120，来了急救车，病人一上车，家属放了心。现实中情况并非总是这样。医师现在要向患者强调的是：疾病复杂，人类认知有限，现代医学并非万能。在已知的疾病谱系中，现代医学只能解决其中的1/3，剩下的疾病，目前依然没有办法完全解决。
　　因此，一个病人进入医院，如果“出了意外”，显然也是很正常的事。“一个人生了病，你说责任在谁？如果他因为病而死了，责任又在谁？今天的中国，似乎一个人生病，只要进了医院，一切责任就将全部归于医生。”协和医科大学出版社社长袁钟说，如果这仅仅是普通大众的一种“感觉”，关系也不大；现在的问题是：似乎中国的法律也认可了这一点。
　　“举证倒置的法律解释令整个卫生行业震惊！疾病的后果往往是多方面的，很少有一个疾病只有一个原因或一个结果，多数是多种原因共同作用的结果。”上海某区中心医院妇产科主任医师左白衣(化名)说，在这样的情况下，如果一名医生在病人“发生意外”之后不能解释清楚原因，怎么能简单地指责医生失职？
　　另有一个需要考虑的问题，就是误诊的不可避免。在医学界，流传这样一句话：“名医都是从死人堆里站起来的”。“会总结的才能成名医。医院看病，有错误是必然的，不出错是不可能的。”纪小龙说。也就是说，即使发生误诊而导致病人死亡，也不能简单地就给医生定罪。
　　纪小龙说，即使如美国的先进，疾病的误诊率依然很高。但在美国，很多医院通过为医生购买行医保险来解决这一问题。出了医疗事故，赔钱的是保险公司，而不是医院或医生。但如果一个医生出现医疗事故多了，他的行医保险金便会随之升高，医院不愿接收一个要交高保险金的医生，他的饭碗便岌岌可危。在这样的体制下，医生也会更加谨慎，保险费就更低，形成良性循环，利己利人。纪小龙认为这也是一个可以借鉴的办法。
　　但在目前的中国，这一切责任全推给了医生和医院。
　　医生自我保护，患者付出代价

　　举证责任倒置制度加重了一种现象：自我保护性医疗——即在面临医疗风险尤其是重大医疗风险时,出于自我保护的动机和目的,医方以自感合理合法、加大保险系数的手段来选择、实施往往会带来多重后果的医学决策及行动。
　　是治疗原则重要？还是先考虑自我保护？在医疗纠纷和举证责任倒置的巨大压力下，很多医生开始采取了自我保护性治疗，加多了患者的检查项目，增加了患者的经济负担。
　　一个迫于医疗纠纷压力而改行的眼科医生接受《中国新闻周刊》采访时说，患者就医时，处处想着留证据，有的患者甚至带着微型摄像机去看病；医生也随时想着留下对自己有利的证据——看个感冒也要将患者全身查遍，甚至连颈椎和艾滋病都要查一查。而对于疑难杂症则宁可不治，这已经成为绝大多数医生的从业信条。
　　“否则，要你倒举证的时候，你怎么个举法？所以这几乎成了不成文的规定。”左白衣说。
　　来自哈尔滨医科大学人文社会科学系的孙福川曾经组织学生就“手术协议书签字”问题做过比较深入的专门调查。统计结果表明，有60%以上的医生承认，在遇有医疗风险时，曾将自我保护放在首位。
　　孙福川将自我保护性医疗的特点概括为：医方在初步认可、重视患方知情同意等自主权的过程中，伴有对己方权利受限的失落感、无奈感；医方关注、维护自己正当权益时,伴有对应尽义务的再界定、获减免等诉求，充满法律与伦理的内外冲突。就其行为本身而言，这种选择的主观动机是规避风险，但客观效果往往会是更大的风险和危害。
　　“过度自我保护的陷阱经常出现在如下情境中：为加大自我保险系数，不该作为乱作为，例如在病情诊断中‘海选海开’辅助检查单，尤其是所谓高级、现代检查手段；为加大自我保险系数，该作为时不作为，例如面对有风险的患者或者必须使用侵袭性医学手段时，把风险完全转嫁给同事、他院，或者让患者独自承担，等等。”孙福川在其论文《自我保护性医疗的伦理扫描》中如此分析。
　　妇产科是左白衣的专业，他提到，举证责任倒置施行之后，即使最保守、最强调手术指征的产科学教授，也不敢再坚持自己的所谓原则。为什么？产妇一旦出事，医生无法举倒证，所以不论是否需要剖宫产，都一刀切了了事。这样，剖宫产率就再次为现代医学在中国攀登了一个数字高峰：60%～90%。尤其是大医院、名医院，名誉和官司都输不起，他们的剖宫产率更加高。“类似事情多起来之后，什么治疗原则，我们都得放一放。”左白衣说，医疗过程中，医生的签字也畏首畏尾，该做的手术不敢做，而改为保守治疗。
　　最后为这一切后果买单的，显然都是患者。“自我保护性医疗恐怕不仅仅是钱的问题，最后大家付出的是生命和痛苦。因为医疗水平降低之后，钱再多也解决不了问题。”左白衣说。
　　照本宣科的危险

　　在“自我保护”的前提下，医生面对疾病和病人有多种做法，其中有一个最普遍的做法，就是“照本宣科”。
　　现在杭州一家社区医院当医生的袁唐红有着10年的乡镇医院工作经验，他说，如果乡镇医院在面对农村病人时也如同城市大医院那样采取自我保护性医疗，那么情况会坏到难以想象的地步。
　　“乡镇医院里，医生很多时候要处理城市医生很难遇到的一些严重问题，”袁唐红说，“如果大家都按照教科书、医疗手册那样去下药，最终这类病人十个人中或许要死掉九个。治疗这类病人，医生的经验比什么都重要。”
　　袁唐红拿农药中毒病人为例子来说明这一问题：按照教科书，即使是重度农药中毒的病人，也只能用5个单位(毫克)的阿托品梯次加量来治疗。由于阿托品有强烈的副作用——导致心跳加快，因此加量要慎重。
　　“然而，如果你真的一直用这条原则来处理，那么农村里那些喝农药自杀的病人几乎没有存活的可能。”袁唐红说，他一般都是先给重病人注射30个单位的剂量，然后准备100个单位以上的剂量做随时的加量准备。“最多的一次，我前后用掉了将近3000个单位的阿托品——后面部分用量主要是用以对付病人对阿托品已经形成的依赖——把整个县城所有医院的储备都用光了，但病人得以挽救。”袁唐红从实践中得到的经验是：宁可让病人死于用药过量，也不能让他因为下药过分保守而死于农药，因为后一种情况更容易出现。
　　袁唐红所遇到的还有一个案例是：一个三岁的小孩误服了老鼠药，送到医院时已经急剧抽搐，对症的药物是用安定来止住抽搐。按照规定，这么大的小孩最多只能用3毫克的安定剂量。然而，袁唐红凭经验就知道3毫克的剂量肯定远远不够，他直接下了10毫克，然后看情况增加。最终，他用了20毫克的安定，才把抽搐止住，挽救了孩子的生命。
　　“但现在，谁还敢这么依照经验治疗？所有医院都形成了约定：按照规范来做，病人如果要死，就让他死好了，反正这样我们就不会担当责任。”袁唐红无可奈何。