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2013年感控科工作总结
2013年感控科在分管院长的领导下，在感控科全体人员的共同努力下，圆满的完成了感控科以下几项工作，现汇报如下：
一、完善管理体系，发挥体系作用
1、年初新增完善各项感染控制制度，制定、修改和完善医院感染预防与控制的考核标准细则，已经下发到各科室，依照执行，现我院有望晋级三甲，各项标准流程、制度、预案按三甲标准也正在梳理中。
2、随着科室的细分，进一步更改、补充感控委员会成员及科室的感控小组成员，促进并加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，完善三级质量控制管理体系。
3、 制定与实施年计划、月计划、月检查，周安排，日重点工作内容，在实施的同时做好记录备案。感控科每月对全院各科室进行一次大检查，感控小组成员每季度进行质量联合大检查，将存在的问题汇总反馈给相关责任部门及分管领导，并做出原因分析、整改措施，限期整改。
二、加强医院感染监测工作力度
1、出院病历和运行病历的监测：控制感染率及漏报率，对合理应用抗生素的使用率、病原微生物送检率、药敏阳性率进行统计、分析和报告。 2013年医院感染检测例数 人，查看运行病历 份，达到 %。发生院内感染人数为 人，感染率为 %。按三级医院院内感染标准： 100-500张床位院内感染率应小于8%，1-6月份我院等于 %。院内感染漏报率应低于20%，而我院 1-6月实报26人，漏报35人，漏报率57.4%，严重超标，在下半年，感控科对院内感染的诊断标准进行培训，并对未及时上报院内感染卡的医生、科室提出批评并网上现漏报率明显下降，准备在11月份三甲知识培训时该方面内容在组织学习，加深印象，以保证院内感染病例监测的质量。
2、持续开展各项医院感染监测工作
（1）持续开展医院感染卫生学和消毒灭菌效果监测，环境监测方面，消毒灭菌效果监测；根据卫生行业标准WS/T368——2012版医院空气净经管理规范要求，对各治疗室、换药室、手术室、ICU、供应室、血透室、分娩室等环境、空气、物表、医务人员手、消毒液、消毒和灭菌后的无菌物品定期监测，设计规范表格记录，对于监测不合格部门要求立即整改并重新监测。具体如下:
空气检测 合格率 物体表面 合格率 医护手 合格率 灭菌物品 合格率 透析用水、污水 合格率
100% 100% 100% 100%
每半年对全院各科室使用中的紫外线灯管进行监测，对循环风消毒器执行照射小时数累计登记，定期更换，以确保消毒质量。
（2）持续开展目标性监测工作。
在ICU、呼吸科、胸脑科开展了病人的重点部位的监测（三管监测）
日期 科室 重点部位 置管
例数 感染
例数 置管总日数 感染率
2013年1-6月 ICU 呼吸科 置呼吸机 0 0
ICU 深静脉置管 0 0 0 0
ICU、胸脑外
泌尿外 置尿管 0 0
无感染病例发生。
重点部位感染监测：
（3）开展外科手术部位的感染监测：选择性的监测一类手术的种类如：甲状腺部分切除术、子宫切除术、骨科殖入性手术等，制定感染监测方案并实施到位。
日期 手术名称 监测
例数 感染
例数 感染率
% 监测人
2013年1-6
月份 普外科甲状腺手术 24人 0 2.3% 李晓影
妇产科子宫切除术 37人 0 于波
骨科无菌植入手术 25人 2 张丹
（4）医院感染因素监测情况：
动静脉插管例2111例，化放疗161例，泌尿道插管751例，免疫抑制剂应用288例，气管切开21例，人工呼吸机11例。检测中在气管切开（发生肺内感染），现场指导护士的吸痰时的无菌技术操作，吸痰管一用一更换，翻身扣背，使患者病情恢复快，缩短住院日。泌尿系感染的病人共发生5例，与病人留置尿管时间长，常规膀胱灌流有关，建议医生做好置管评估，若病人病情不需继续放置存留导尿管时即可将其拔除，。减少不必要的膀胱灌洗：除非病人病情需要，否则膀胱灌洗应避免。定期使用生理食盐水、抗菌药剂或消毒剂膀胱灌洗并不能降低导尿管相关尿路感染的发生。。
（三）与临床药学协同开展细菌耐药性监测。
通过加强督导，组织专题培训，强化各科室病原学检测意识，提高送检率；及时记录微生物实验室阳性结果，及早发现多重耐药菌的流行趋势，进行全院病原菌的耐药谱分析，为临床合理用药提供依据。每月通报医院耐药菌的产生及耐药情况，2013年各科室发生多重耐药菌感染病人共 人，对多重耐药菌的感染，感控人员要到现场指导对其病人的隔离消毒工作，并进行标示到位。月末汇总多重耐药感染病历情况，下发到相关部门，并协同药剂部门进行统计分析与整改。
三、严格执行医疗废物分类、收集、运送和焚烧等制度，杜绝医疗废物泄漏事件的发生，严格执行医疗废物管理责任制，病区内药物废物收集桶取消，如有药物性垃圾交由药剂科处理。
四、加强门诊传染病的管理，感控科按期及时做好传染病的网络直报，疫情的监测及传染病漏报率的控制。及时做好死亡卡的网络直报工作。2013年住院病房新发传染病病例 例，全部上报传染病卡，无漏报现象发生，均在有效时限内进行了网络直报。
五、按照感控知识培训计划，分期分批对不同岗位人员的培训，如新职工的岗前培训、保洁人员的培训、洗衣班对织物的清洗消毒知识的培训、收集医疗废物的人员培训，全院医护人员的培训，H7N9的专项知识培训等等。多渠道开展医院感染预防与控制培训方面的工作，提高医务人员院感意识及传染病的的防控意识。近日内感控科准备了4节课，要与三甲培训内容同步进行，借此机会，提升感控知识的宣贯。
工作中存在的困难及下一步需要努力的方向：
1、按照三甲标准，进一步新增、完善各项感染控制制度，应急预案、工作流程、修改和完善医院感染预防与控制的考核标准细则。
2、医院感控管理框架已经形成：如感控委员会、科室感控小组形同虚设，没发挥出应有的作用，下一步希望借着三甲晋级的态势，形成质量管理框架结构，希望各施其职，上下形成合力，同谋发展。
3、工作中，要主次分明，对重点环节、重点人群与高危险因素管理，首先应在分管院长的主持下对重点科室（ICU、手术室、供应室、血透室、腔镜室）组织进行高水准的风险评估，评估风险的可能性、严重性、可控性，按照风险评估系数确定该病区的高风险因素，在感控科的指导下由科室制定控制措施，运用PDCA的程序，感控科每月给予评价，一个季度或半年再次组织评价，看持续改进的效果。
4、我院有院内感染-上线后使用的程序，但项目没有统计的数据，现在我感控科要进行8种项目的目标性监测，都是在用人工方法做数据的统计，没体现出系统的先进性，下一步要与信息科联系，补充软件内含。
5、对于目标性监测中存在的问题，感控科进行跟踪、查找、分析原因的过程较少，一定意义上失去了监测的意义及目的。亦就是说，感控工作督查、指导、巡视不到位，与第一年角色转化有关，下一步要，加强执行力，按照PDCA循环模式，发现问题、分析问题、解决问题，重落实，重实效，在此方面工作方法要向护理部学习。
5、多重耐药控制管理效果不佳，下一步要与临床药学、医务科共同参与抗生素管理，提出合理化建议。
6、加强消毒灭菌管理，积极采取消毒隔离措施，严格执行消毒技术规范，ICU、手术室湿度不达标、血透室有一台机器内毒素高、外来器械一直使用5类爬行卡放行一直是令人担忧、应做到关口前移，但一直解决不了的事情。
7、外科手术部位的感染率，特别是一类切口，个别月份有超标现象，下一步不但要计算一、二类切口感染率，还要每月计算出本科室的手术部位感染率，该手术科室每一位外科医师感染发病专率，对感染率发生高的医生要进行跟踪分析。
今后工作决心很大，愿景很好，希望在今后工作实施过程中，能够得到各位领导同行们的鼎力相助，希望在院领导的带领下，我们携手共进，共创九三医院美好的明天！ |
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发表于 2013-11-2 17:01
