骨创伤术后早期发热无需常规行各项检查

星火

骨科手术和其他外科手术以后发热是一个非常常见的现象。有证据显示，术后的炎症介质是导致发热最常见的原因。尽管如此，感染导致的术后发热仍是人们最关注的问题。术后出现发热以后常做的检查包括：血培养、胸部X线片、尿验分析、尿培养和血白细胞计数等。而在很多病例中，往往很难找到确切的原因。

骨创伤术后发热的患者在相关检查中有阳性发现的比例是多少，与手术部位感染的相关性如何，术后发热的发生率以及风险因素有哪些，这些问题至今都没有明确的答案。针对这些问题，加拿大英属哥伦比亚大学Broekhuyse教授等进行了一项回顾性研究，相关结论发表在2013年10月出版的J Orthop Trauma杂志上。

研究人员回顾了2005年至2008年在创伤骨科进行手术治疗的646例患者，损伤报告骨盆、股骨、胫腓骨、肱骨及前臂骨折等。剔除术前既存在发热、肿瘤、感染以及入住ICU的患者。

所有患者术后24小时内均预防性应用抗生素，首选头孢唑啉，如青霉素过敏，则选用克林霉素。污染的开放性损伤联合应用庆大霉素，如怀疑存在厌氧菌则联合应用青霉素G。

本研究中，将口腔温度≥38.5ºC定义为发热。各项检查阳性发现的定义分别为尿液分析阳性：白细胞酯酶阳性，亚硝酸盐阳性，和/或每个高倍视野白细胞计数≥5个；尿培养阳性：某种细菌＞10E5集落形成单位/mL；胸部X线片阳性：胸片显示肺炎；血液或创口培养阳性：培养出任何非人为污染的细菌。

结果发现，术后共有106例（18%）患者出现发热，平均温度为38.8±0.3ºC（范围38.5-40.0ºC）。共进行了135项检查，出现14项（10%）阳性。分别为尿液分析，7/34（21%）；尿培养，4/38（11%）；胸片，2/23（9%）；血培养，1/38（3%）；创口培养，0/2（0%）。患者术后6天以后进行检查得出阳性结果的可能性更大（40%），术后5天内检查的阳性发现仅16%。仅有的1例血培养阳性是在术后第16天。

单变量分析发现，损伤严重评分（Injury Severity Scores, ISS）≥9，多发性骨创伤、男性、年龄越大、合并症越多，术后发热的风险越高。而多元回归分析发现，ISS≥9的相关性最明显，此外，多发肢体损伤、男性也存在明显相关性。

作者的结论认为，骨创伤患者术后发热非常常见，总体而言术后早期发热进行各项检查有阳性发现的可能性较小。因此，术后6天内除非有较明确的临床表现怀疑存在感染，否则没必要常规进行这些检查。相对而言，术后6天以后出现发热时进行各项检查更有意义，感染性发热的可能性更大。

此外，该研究还发现了一些与术后发热相关的风险因素，这对今后的临床实践有一定的指导价值。通过这一研究还可避免一些不必要的检查，减少患者痛苦节约医疗资源。

原文链接：

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Incidence, risk factors, and diagnostic evaluation of postoperative Fever in an orthopaedic trauma population

星火

转化医学网
【 骨创伤术后早期发热无需常规行各项检查】骨创伤术后发热的患者在相关检查中有阳性发现的比例是多少，与手术部位感染的相关性如何，术后发热的发生率以及风险因素有哪些，这些问题至今没有明确答案。针对这些问题，加拿大英属哥伦比亚大学Broekhuyse教授等进行了一项回顾性研究http://t.cn/zRXPKSw

星火

最近调查骨科手术部位感染危险因素，上述问题困惑不少。
及早发现感染的时机，很难把握？
预防应用抗菌药物也不易把握？
该研究提供了不同观察的角度。

星火

星火 发表于 2013-10-26 23:09

                               
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最近调查骨科手术部位感染危险因素，上述问题困惑不少。
及早发现感染的时机，很难把握？
预防应用抗菌药 ...

@Sunshine-PUMCH：#临床微生物与感染# 伤口标本的直接涂片很重要，一方面可以直接看江病原菌，并且判断与组织细胞的关系，是吞噬在细胞内还是细胞外，从而初步判断是定值菌还是致病菌。另一方面可以评价标本留取的质量。我们希望看到的是有大量白细胞的标本。见图。 详情:http://t.cn/zHgisdt

hzx

谢谢斑竹提供很好的资料学习。临床上一般碰到患者发热，都会先用抗菌药物，做相应的检查，最后也搞不清是什么。

jcyyhlb

谢谢楼主的资料，下载学习了。

黄河之水

星火 发表于 2013-10-26 23:10

                               
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@Sunshine-PUMCH：#临床微生物与感染# 伤口标本的直接涂片很重要，一方面可以直接看江病原菌，并且判断与 ...

谢谢版主提供的学习资料，请问版主是说吞噬在细胞内是致病菌吧？

lvdongqin1963

谢谢版主提供的学习资料，下载学习了。

yhy8562243

星火 发表于 2013-10-26 23:10

                               
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@Sunshine-PUMCH：#临床微生物与感染# 伤口标本的直接涂片很重要，一方面可以直接看江病原菌，并且判断与 ...

"：#临床微生物与感染# 伤口标本的直接涂片很重要，一方面可以直接涂片看病原菌，并且判断与组织细胞的关系，是吞噬在细胞内还是细胞外，从而初步判断是定值菌还是致病菌。"很赞成这种做法。因不是微生物专业，所以，还想问一下，根据此条，是否吞噬在细胞内的是致病菌，在细胞外的就是定植菌？谢谢！

550364678

谢谢版主提供的学习资料，为什么检验科都不愿做切口涂片呢？直接就做细菌培养，也咨询过当地三甲医院检验科，支支吾吾也说不清楚，最大可能与收费有关。有时你想做点什么，相关科室不支持也很令人头痛。

yhy8562243

550364678 发表于 2013-10-27 12:56

                               
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谢谢版主提供的学习资料，为什么检验科都不愿做切口涂片呢？直接就做细菌培养，也咨询过当地三甲医院检验科 ...

可能还存在不会看片的问题。谢谢！

美好的家园

550364678 发表于 2013-10-27 12:56

                               
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谢谢版主提供的学习资料，为什么检验科都不愿做切口涂片呢？直接就做细菌培养，也咨询过当地三甲医院检验科 ...

涂片检查关键是费时间\收费又少,但也有些检验科人员不是很懂,所以在平时工作中这一块真的很难去操作,我去年借助一份病例讨论中,刚好有医院老大参与,所以就提出了涂片检查,当时老大(老临床医生对这一块还是很懂的)马上赞成,所以就这样,我院在重点科室开展了涂片检查!

550364678

yhy8562243 发表于 2013-10-27 13:00

                               
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可能还存在不会看片的问题。谢谢！

分辨不出脂肪细胞和白细胞的区别？没想到这点，谢谢老师提醒，也别强求了，惹恼了沟通更难。

550364678

美好的家园 发表于 2013-10-27 13:16

                               
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涂片检查关键是费时间\收费又少,但也有些检验科人员不是很懂,所以在平时工作中这一块真的很难去操作,我去 ...

你的工作做的到位，佩服。我慢慢努力，先摸清检验人员具体不愿意做的原因是什么，然后再考虑下一步。

禅静思语

美好的家园 发表于 2013-10-27 13:16

                               
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涂片检查关键是费时间\收费又少,但也有些检验科人员不是很懂,所以在平时工作中这一块真的很难去操作,我去 ...

我们还存在：涂片在检验科门诊，而培养在生化室，（2个地方离的八丈十远），而临床医生才不会因为这个工作在2个地方而留取2份标本。故此：临床采集标本并开单“培养”，运送标本的就直接到了生化室，生化室更不愿意为一份标本再多事去请门诊做涂片，最后的结果就是“直接培养”了！
——等搞清楚这个缘由，我就去协调，结果是临床与检验科互不相让：临床说，送检标本这么麻烦，还得采2分标本、开2个单子（1个涂片、另一个培养）。检验科说：门诊和生化室是2个部门，各自有工作程序，我们也没办法！
——郁闷，似乎这个问题无法解决咯！！

草原星空

禅静思语 发表于 2013-10-27 16:46

                               
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我们还存在：涂片在检验科门诊，而培养在生化室，（2个地方离的八丈十远），而临床医生才不会因为这个工作 ...

这个问题门诊和生化室都没办法解决，但是负责这块工作的领导呢，比如检验科大主任或者主管辅佐科室的院领导，检验也是为临床服务的，工作程序出现了问题应该他们自己解决，而不应转嫁给医生甚至是病人。

美好的家园

禅静思语 发表于 2013-10-27 16:46

                               
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我们还存在：涂片在检验科门诊，而培养在生化室，（2个地方离的八丈十远），而临床医生才不会因为这个工作 ...

可以先与两大主任沟通,再借助医务部的力量,或许全院全面开展有点困能,不妨先对那些重病人先尝试,关键我们都有一个目的:以病人为中心!更为我们的培养买安心与技术,他们总不想不合格的标本太多吧!

星火

《全国临床检验操作规程（第3版）》好像提到只有上皮<10,WBC>25才能判断为合格的痰，但如果临床依据此来判断痰10%的合格率都没有。 来自话题#临床微生物与感染# http://t.cn/zHgis1v

二进制

禅静思语 发表于 2013-10-27 16:46

                               
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我们还存在：涂片在检验科门诊，而培养在生化室，（2个地方离的八丈十远），而临床医生才不会因为这个工作 ...

贵院没有细菌室吗？细菌培养为什么放在生化室呢？

禅静思语

美好的家园 发表于 2013-10-27 20:05

                               
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可以先与两大主任沟通,再借助医务部的力量,或许全院全面开展有点困能,不妨先对那些重病人先尝试,关键我们 ...

本是一个科室，只不过在2个地方。
遗憾，检验科的人员要是有院感的一半敬业，这问题就不算问题了。谢谢，我会采纳。