危重患者外出检查/治疗转运风险知情同意书

896722057

北京市门头沟区医院   危重患者外出检查/治疗转运风险知情同意书
                                                      文件编码：MTGQH-IC-AYW0-A0-030
姓   名                性别                年龄                科别                病历号       
临床诊断       
一、风险告知
鉴于患者所患疾病，需外出进行                                      检查/治疗，但由于病情危重在检查或转运过程中存在一定的风险，特此郑重向患者或家属告知，可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：
1．        转运过程中出现呼吸、心跳骤停；
2．        操作过程中出现误吸、呕吐、心跳骤停等意外情况；
3．        病情急剧加重，检查不能完成；
4．        其他不可预测的意外风险。

如果不予转运进行检查/治疗，患者可能面临的风险是：
1．        因不能进行必要的检查，可能影响患者疾病的诊断和病情判断，从而影响到患者的治疗和抢救；
2．        因不能进行必要的治疗而延误抢救时机，造成病情加强或不能预测的意外。
医生签名：                 上级医生签名：
二、检查操作同意声明
经医生详细告知，我已了解病情及上述风险，经认真考虑，我选择转运外出检查或治疗。
患者签字：           委托人/家属签字：          有效证件：                 

与患者关系：□配偶   □子女  □父母  □其他近亲亲属   □同事  □朋友

谈话医生签字：                        签字日期：20  年      月     日   分
三、检查操作拒绝声明
经医生详细告知，我已了解病情及不进行检查/治疗的后果，经认真考虑，我拒绝转运外出检查或治疗。
患者签字：           委托人/家属签字：          有效证件：                 

与患者关系：□配偶   □子女  □父母  □其他近亲亲属   □同事  □朋友

谈话医生签字：                      签字日期：20   年      月     日    分
                                

禅静思语

要不咋说院感都是全能型人才呢，连危重患者外出检查/治疗转运风险知情同意书都要关注。谢谢楼主分享。