新医院评审标准下的感控新思路

组织

摘要：流程管理首先能更深入、更认真审视患者在医院就医过程，去寻找感染可能的隐患；其次与各部门合作更密切，开展监测与宣教工作，从制度、培训入手，从全院全员参与入手，将监测与环节控制相结合；再就是通过风险评估，用监测数据说话，通过干预措施努力降低感染发生率。
“以往评审三甲医院，套路是重设轻服务，从患者的角度考虑得少一点。这次评审的理念和以前不同，评审专家是来看医院到底真正为患者做了什么？评审方法也不一样，用了国外医院检查常用的追踪法，也是以患者为中心。”
9月27日下午，在长沙召开的“海峡两岸医院院长论坛2013”会前会——“国家卫生计生委新标准评审分享（浙江大学医学院附属第二医院案例专场）”会议上，浙江大学医学院附属第二医院（简称浙医二院）副院长游向东介绍，今年7月开始，国家卫生与计划生育委员会在全国范围内进行新一轮的医院年度评审评价，首批接受评审评价的是64家全国著名大型医院，而浙江大学医学院附属第二医院，是全国第一家接受新评审的医院。

                               
登录/注册后可看大图

新机遇
“今年2月18日我们通过了美国JCI认证(注：JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会，用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，也是世界卫生组织认可的认证模式。)后，有人把国家卫生计生委这次新一轮的医院年度评审评价比喻成国内的“JCI”评选。”游向东称，以前评价国外的等级医院评审，对比国内医院评审能说出很多的不同，但这次很难再找到太多的不同点，新一轮医院评审与美国JCI评审方法有异曲同工之处。
游向东介绍，此次评审最大的特点是团队评审，综合管理、医疗药事、护理院感分工有重点，交叉评审，事先做好功课，检查抓重点；评审还采用多纬度进行，如文档查阅、调查访谈、实地检查、抽查考核、追踪检查等，以检查的主题或内容确定检查的方法，从不同角度寻找问题。
以护理院感组为例，首先涵盖面广，包括ICU、病房、麻醉科等；其次是涉及面宽，包括出院随访、健康教育、流程职责、优质护理等；最后就是涉及人员多，不仅涉及本院工作人员（医技护、后勤工作人员），还特别关注流动性非常大的进修人员、研究生、实习学生掌握医院感染管理的知识情况，以及患者、陪护者的院感防控知识。
在游向东看来，此次新一轮的医院年度评审评价改变了传统的文件检查式，更注重细节、更贴近临床；不固定检查对象，利用追踪法检查，系统追踪和个案追踪同时进行。系统追踪从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质量与安全，如从院感管理追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。
因此，在新一轮的医院评审过程中，医院的感染防控管理工作也从单一管理上升到流程管理。“流程化就是医院感染防控工作的新思路。”游向东表示，流程管理首先能更深入、更认真审视患者在医院就医过程，去寻找感染可能的隐患；其次与各部门合作更密切，开展监测与宣教工作，从制度、培训入手，从全院全员参与入手，将监测与环节控制相结合；再就是通过风险评估，用监测数据说话，通过干预措施努力降低感染发生率；此外，通过提高手卫生依从性的全院参与项目，提高员工的感控意识。
与此同时，新一轮医院评审中的系统追踪法还可以从感控、药物管理、数据应用、环境的安全中追踪相关的环节控制、规范执行是否到位。游向东举例称，病房追踪也就是从大环境到制度到小细节。其中包括查看每个房间的环境感控风险、消防，特别关注手卫生设施、治疗室、库房、医疗废物存放，以及手卫生、物品与环境的清洁消毒、疾病隔离、感染监测、危化品、职业安全等。同时，还包括手术患者的术前准备、知情同意、医师资质、手术标记等环节。
新探索
细节将决定成败。
游向东表示，2013年医院在制定医院年度感染防控计划之前，对2012年的一些风险进行评估，并根据发生的概率风险、影响的严重等级及风险因素的严重性等等要素，形成了一个风险评估的排行榜。根据优先等级，系统追踪法就是医院要在2013年所采取计划的其中一项。
而麻醉手术部的系统追踪涉及很多内容，包括医院手术室里面的布局、术前交接、人员管理、医疗设备管理、器械包装等。游向东表示，麻醉管理医生的操作及员工的职业安全，有没有一些防护的设备，发生感染事件之后有什么样的防护措施等，系统追踪在这个环节里重点关注这些内容。
游向东举例称，比方说MDR（多重耐药），在微生物中心会做一些报告，这个病人是怎样到达医院的，什么时候开始检测有MDR现象？什么时候开始隔离？要察看、要考核。这样的病人在ICU如何通过，而ICU回到普通病房是什么样标准、流程，这些内容都是追踪MDR中非常细的环节。
“对此，我们进行了多部门的合作防控，有医疗专家、护理专家、院长专家，还有IT，消毒供应、手术麻醉等等专家，共同来参与防控措施，并形成了多部门合作的机制。”游向东称，医院密切监测，分析反馈与改进，时刻提醒所有的医护人员。
“在新一轮医院评审过程中，我们对感染防控方向进行了有效的探索。”游向东表示，医院不仅深入了解临床就诊过程、诊治过程的感染风险，还将感染防控融合在医疗、护理、服务全过程中，并结合DRGs-PPS（按疾病诊断相关分组支付），将感染防控深入到单病种管理与临床路径中。
“通过科学化、规范化、信息化管理，将循证的防控措施真正落实到临床一线工作中，最大限度降低感染发生率。”在游向东看来，感染防控工作不仅具有社会效益，也将有极大的经济效益。

美好的家园

新评审的感控思路更符合现实的工作，更易用在实际操作中！系统追踪法的神！会展现一系列问题！

平定天下

感谢老师的分享，学到了新东东，感觉做起来真的好难、好难

人生如梦

谢谢老师的分享！做起来好难

华道方

多谢老师分享,但工作难度很大.

wzlxw

谢谢分享感觉难度很大

明玥

刚刚三甲评审过，是否又要新一轮的评审？原来那是卫生部的评审，现在新一轮是卫计委的评审。

孟6386

我爱青青河边草 发表于 2013-9-29 06:14

                               
登录/注册后可看大图

刚刚三甲评审过，是否又要新一轮的评审？原来那是卫生部的评审，现在新一轮是卫计委的评审。

谢谢老师的信息，学习了。

雪山圣女

谢谢老师，看后感触很深，感觉以后评审要求越来越难

韦李

谢谢老师。收益多多！

明珠

谢谢老师的分享，认真学习了，受益了！

zl108

受教了                        

开心天使123

新的评审方法，更贴近临床，更注重细节、突出以病人为中心的系统追踪法,相互渗透，需要全员配合全员行动。学习了！

月光依旧

感谢老师分享！院感人都是认真负责的人！

云锦

从医疗质量来讲,新的评审方法非常好;从院感工作来讲,日常实施难度加大,毕竟院感科有责无权,别的部门和科室有多少意愿配合?

MZYGMAYING

对迎评工作的思路、准备有实际意义，感谢分享！

感恩你

真的不容易呀，我看想造假的人也不敢了吧

syyygb

    同感，院感工作真难，日常实施难度加大,毕竟院感科有责无权,别的部门和科室有多少意愿配合?
制度、流程、风险评估、全院性目标监测、医疗废物、手卫生......事情太多，至少有个模板让参考学习一下也好走捷径工作。

513367786

同感。做起来真的好盲目。事情太多，感觉没统一的模板，真希望护理一样，有标准的临床路径。做起来没那么盲目。感觉好乱。。。

glgjy1104

感谢老师分享！院感人都是认真负责的人,不容易！