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医院感染暴发报告表
□初次 □订正
1.开始时间： 年 月 日 ※至 年 月 日
2.发生地点： 医院 病区
3.感染初步诊断 ； ※医院感染诊断
4.可能病原体： ； ※医院感染病原体：
5.累计患者数： 例， ※感染患者数： 例
6.患者感染预后情况：痊愈 例，正在治疗 例，病危 例，死亡 例
7.可能传播途径：呼吸道（ ）、消化道（ ）、接触传播（ ）、血液体液（ ）、医疗器械（侵入性操作）（ ）、不明（ ）； ※传播途径：
8.可能传染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护着、感染源不明。 ※感染源：
9.感染患者主要相同临床症状：
10.医院环境卫生学主要监测结果：
11.感染患者主要影像学检查结果（X光、CT、MRI、B超）：
12.感染患者主要病原学检查结果（涂片革兰氏染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）：
13.暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、※需要总结的经验等）；
报告单位： 填表人： 报告日期： 联系人电话：
详细通讯地址： 邮政编码：
（填表注意事项：分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带※号的内容供订正报告时填写。暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。）
附表3 |
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发表于 2013-9-16 17:24
