药物敏感试验的临床价值

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size=3]卫生部北京医院 张秀珍
细菌耐药性的迅速发展、多重耐药细菌引起的难治性感染已构成高死亡率的重要因素。原因是细菌的天然耐药谱是相对稳定的而获得性耐药谱是多变的，按传统的经验治疗常常失败。文献报道，8 h内采用合理的治疗手段可降低30天的死亡率。用体外药敏试验的结果推测药物在体内的疗效、各临床实验室开展耐药监测，用回顾性的细菌耐药资料总结出常见感染细菌的耐药规律作为初始治疗的参考，以此满足临床治疗的需要。但临床实践的事实证明体外的药敏报告有时并不能达到理想的目的，临床医生和细菌室都为之困扰，因此正确理解药敏试验的临床价值、存在的局限性及合理评价药敏试验的价值十分必要。
一．药敏试验的临床价值
在获得感染部位真正的致病菌和操作规范的前提下，体外药物敏感试验可对抗菌药物的临床疗效进行预测，查出耐药，减少治疗错误，为个体化的治疗提供参考依据；局域性的药敏试验结果的收集统计是临床医生经验治疗循证医学的证据；临床细菌室的病原检测和药敏试验可预测爆发流行的发生，为医院感染控制提供线索。
自1976年WHO号召全球各临床细菌室把每天的药敏试验结果输入WHONET的软件经统计分析获得全球和各地区细菌耐药趋势、发现新的耐药机制，为临床医生合理选择抗生素提供依据。在中国，自1994年以来已对区感染、医院感染、ICU等不同病区组织了多个多中心的耐药监测，总结出中国临床常见致病菌耐药规律如：大肠埃希菌对喹诺酮的耐药率达70%或以上；除碳青霉烯类外第4代头孢菌素对阴沟肠杆菌有很好的抗菌活性；含舒巴坦的复方制剂对不动杆菌常常有效；嗜麦芽窄食单孢菌对碳青霉烯类天然耐药，而对复方磺胺、多西环素、舒谱深、氟喹诺酮常常敏感；肺炎链球菌对大环内脂类耐药率达80 %以上；这些规律为患者初始经验用药提供了重要的依据，无疑对临床医生合理应用抗生素、减轻抗生素压力、延长抗生素的使用寿命有重要的意义。
二．体外药敏试验的局限性
医生抱怨细菌室的药敏报告不正确，有时临床有疗效但药敏报告是耐药，可有时临床无效但药敏报告是敏感。现我们对上述现象的产生作如下讨论：
（一）CLSI药敏标准制定中的局限性
美国临床实验室标准化委员会（CLSI）的药敏标准是以不同药物进入体内后血液中最高浓度与该药物体外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定。一般情况下，最高血药浓度（Cmx）高于待检菌最低抑菌浓度（MIC）4-8倍为敏感（S）；Cmx/MIC=1-2倍为中介度(I);Cmx/MIC<1为耐药(R)。
虽然不同的药物在判断敏感等级时Cmx/MIC比值不完全与上述数字相同，但有一个因素是一致的，即都是按血药浓度为基础制定的标准。
目前CLSI还没有对局部感染的药敏判断标准。由于抗菌药物进入体内后并不是一定血药浓度高于其他体液或组织浓度，如头孢派铜在用药1～3 h后胆汁中的浓度是血液浓度的100倍；环丙沙星在尿液的浓度可达200 mg是血液的50倍；左氧氟沙星在肾组织的浓度是血液的2～5倍。因此如果在上述高药物浓度部位感染时，按CLSI制定的标准判断敏感性就不能获得体外药敏和体内疗效一致的结果。
（二）体外药敏试验不能反应病原菌和药物在体内的动态变化
不同的患者感染的病原菌不同、病原菌的数量不同、药物与血浆蛋白结合率不同、药物代谢产物是否具有与原药类似的抗菌活性等，这些因素都会改变药物在体内的抗菌活性。
（三）体外药敏判断标准未考虑药代学因素
某些药物判断折点与剂量不协调。
抗菌药物体内疗效与以下的PK/PD参数有关：对时间依赖性的抗菌药如β-内酰胺类的药物，大环内脂类、克林霉素、糖肽类等以T>MIC，即在两次用药间隔的时间中应有大于50 %时间的血药浓度高于MIC值,才可达到临床疗效；而氨基糖甙类和喹诺酮类属浓度依赖性抗生素，与疗效有关的参数是AUC/MIC，即曲线下面积。当药敏报告为敏感（S），表示用常规剂量治疗可获得临床疗效；药敏报告是中介度（I）表示加大剂量或药物浓缩部位可有疗效；药敏报告耐药（R）表示该药无疗效。但对β-内酰胺类的药物只有当剂量达到T>MIC大于50 %时临床疗效才可达到85 %以上。
目前制定的折点和剂量的关系中某些药物并不能达到折点、剂量和疗效的统一：如头孢噻肟，CLSI的判断MIC标准是≤8、16～32、>64，敏感等级分别为S、I和R。研究表明，如果按CLSI判断标准常规用药不能达到T>MIC大于50 %的标准,而只有把判断MIC标准修改为≤1为S、2为I、4为R，剂量为1g/q8h时可达到T>MIC大于50 %的标准，才可有临床疗效。其他β-内酰胺类的药物如头孢唑肟、头孢曲松、氨曲南等也存在同样的问题。在近年的ECCMID（欧洲微生物和感染疾病年会）有很大呼声要求CLSI改变药物判断标准的折点，有些国家建立自己国家的标准，目的就是达到折点、剂量和疗效的统一。
（四）未找到真正的感染菌
有菌部位标本如痰、咽试子、前列腺液、粪便、尿液、阴试子等，在培养出细菌时都面临判断该细菌是致病菌或携带菌的问题，而这些标本的采集很难不污染携带菌；无菌部位的标本如血液和脑脊液，如培养出表皮葡萄球菌或类白喉棒状杆菌也有识别的必要。 现代感染的特点是，低免疫人群大大增多，条件致病菌、非致病菌引起的感染增多，这些特点给致病菌的判断带来了困难。可想而知，按不是感染菌的药敏结果去治疗感染菌，是不可能获得一致结果的。
三．局限性的弥补
1.CLSI在收集到各国关于判断标准在临床实践中的反应，经研究后对确实存在的问题作出答复和修正，大约需要1～3年的时间。NCCLS 2000年的版本公布：由于临床实践证明许多口服抗生素对中度耐青霉素的肺炎球菌是有效的，将它们对肺炎球菌的折点值升高了。如对头孢克罗由1999年的≤0.5为敏感改为≤1为敏感，其他中介和耐药依次类推折点升高一级。同时对阿莫西林/棒酸和头孢呋肟脂作了同样的调整；
2.CLSI的文件中有很多脚注，这些内容包括对不同抗菌药物存在的交叉耐药或协同耐药，并要求实验室体现在药敏报告中；由于耐药机制而导致的耐药谱，如当报告MRSA药敏时，应报告全部β-内酰胺类药物为耐药，这些内容有助于体外药敏结果接近体内疗效；
3.制定新的PK/PD折点，统一折点、剂量及临床疗效之间的关系：如头孢吡肟要保持CLSI制定的标准（8/16/32）同时要保证临床疗效T>MIC要>50 %的前提下，必须修改剂量由1g/Q8h改变为2g/Q12h。如不改变剂量，应修订折点为（4/8/16），才能使临床疗效在85 %以上。而头孢他定应用时,如果仍以CLSI的折点（8/16/32）,就必须按2 g/Q8h的治疗剂量，而采用常规剂量1 g/Q8h，就必须修正折点为（4/8/16），才能使PK/PD参数T>MIC大于50 %，才能使临床达到应有的疗效。上述例子表明MIC和用药剂量是决定临床疗效的一对参数，因此，我们在临床实践中不断总结，对折点和临床疗效严重不能统一的标准要提议CLSI作出修正。临床实验室要规范地操作药敏试验，报告含MIC的药敏结果。
（一）认真识别感染菌
报告真正感染菌的药敏结果是获得药敏结果与临床疗效统一的第一步。由于标本污染携带菌不可避免，要让实验室正确判断感染菌还不够，必须由临床医生参与，根据患者临床症状判断培养出的细菌是感染菌或携带菌是十分重要的。细菌实验室应密切与临床沟通协助临床共同判断检出细菌的临床价值。
（二）实验室必须规范操作
由体外药敏报告来推测体内的疗效存在很多不可克服的因素而造成两者结果的不统一，如果操作不规范造成的差异就更大。因此实验室应建立药敏试验的标准程序（SOP），包括药敏纸片的保存条件、药敏试验的室内质量控制的频率、培养基的钙镁离子浓度、培养基的厚度和培养环境等。对于CLSI还没有制定判断标准的药物应报告MIC结果。对于厌氧细菌应采用CLSI指定的特殊培养基做药敏试验。
(三)真菌药敏报告的临床价值
临床疗效永远是金标准，当药敏报告结果与临床效果不一致时，应以临床疗效为标准，决定继续治疗或改变方案。CLSI分别在1997年发表了对酵母样真菌的药敏试验方案M27-A，在2002年又公布了产孢丝状菌的药敏试验方案M38-A。对酵母样菌的药敏报告，文献报告，药敏试验提示敏感的念珠菌90 %治疗有效，但药敏试验提示耐药者仍有60 %对治疗反应良好。这是因为用于治疗念珠菌感染的常用药物氟康唑是浓度依赖性抗真菌药，决定其疗效的指标是曲线下面积（AUC）/MIC；伊曲康唑对念珠菌的体外药敏判断标准按M27-A是MIC≤0.125 mg/L为敏感,0.25-0.5 mg/L为SDD，≥1 mg/L为耐药。但伊曲康唑在多种组织浓度高于血药浓度，如在脂肪中的浓度是血液的17倍、皮肤的浓度是血液的10.4倍、骨骼的浓度是血液的4.6倍、肝脏浓度是血液的3.6倍、肺部的浓度是血液的2.4倍。伊曲康唑代谢产物羟基伊曲康唑有同样的抗真菌活性。这些原因使伊曲康唑的药敏结果常与疗效有差异；两性霉素B的抗真菌谱可覆盖酵母样真菌、曲菌和毛霉菌，CLSI认为当MIC>2 mg/L时应报告耐药。但对念珠菌通常认为MIC≥0.25即代表是耐药菌株。两性霉素B对土曲菌、枝顶孢霉、尖端赛多孢霉和足分支霉都是耐药的；5-氟孢嘧啶治疗念珠菌主张联合用药，单独用药很快产生耐药性，CLSI推荐的判断标准也是对准联合治疗的；新型抗真菌药物伏立康唑参照M27-A的方法作酵母样菌的药敏试验，与临床有较好的相关性，结果可靠，重复性好。但卡泊芬净用M27-A方案测定酵母样菌药敏试验和用M38-A方法做产孢丝状真菌药敏试验实验结果与临床疗效严重不相符。
参考文献
1． Meehan et aL.JAMA 1997;278:2080-2084
2． 张秀珍,宣天芝,陶凤蓉.1993-1998年临床分离多重耐药菌监测分析.首都医药,1999;61:27-29.
3． Nccls Document M100-S14.Performance standards for Antimicrobial Susceptibility Test;Fourteenth informational supplement.2004, 24(1):85-87.
4． 汪复,张婴元.主编.实用抗感染治疗学.北京,人民卫生出版社,P141-335.
5． 王睿.临床药理学角度谈抗菌药物优化治疗.第二届全国细菌耐药监测与临床专题学术会议汇编.p8-12.
6． Kartsonis N,Killar J,Mixson L, et al.Caspofungin susceptibility testing of isolates from patients with esophageal candidasis or invasive ndidasis:relationship of MIC to treatment outcome.Antimicrob Agents Chemother, 2005,49:3616-3623.

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星火

物敏感试验判断标准的新观点
卫生部北京医院 张秀珍
近年来，有呼声要求重新评估肠杆菌科细菌对头孢菌素类的折点，在第十五届欧洲临床微生物学与感染病大会（ECCMID）上，与会者也一致提出更改这一折点的观点，主要是因为：
1. 世界各国的折点不一致；
2. 现有的CLSI折点不能反映耐药机制；
3. 没有很好地与PK/PD相结合；
4. 与临床疗效不完全一致。
一、药敏判断标准的新观点
将药代动力学—药效学（Pharmacokenetics-Pharmacodynamics,PK-PD）及蒙特卡洛分析法（Monte Carlo Simulation）与体外MIC值综合就能计算出肠杆菌科菌对头孢菌素类药敏折点，即PK/PD-MIC折点。
（一）MIC值与临床结局关系
比较MIC值与ESBLs试验的关系证实，临床疗效与MIC及T＞MIC有关，与是否产ESBL无关，单纯的断定有没有药效，仅仅通过检测ESBL是不是阳性，是不合理的。这一新观点，也是ECCMID提出来的。 Paterson教授收集了2001～2004年的数据，显示：
1.所有病原菌产ESBLs；
2.所有病原菌对第三、第四代头孢菌素的MIC值均≤8μg/ml（按NCCLS折点均判为敏感）；
3.进一步细分MIC值并比较疗效
用头孢菌素单药治疗ESBL阳性、对头孢菌素敏感的42名菌血症病人临床结果：
从上表可以看出， MIC与疗效的关系更为密切，不能仅凭ESBL阳性来决定哪些药能用，哪些药不能用。
（二）CLSI的努力
基于以上这些情况，CLSI也做出了一些努力，以使得药敏试验的结果和疗效更加一致。
NCCLS2000年公布：由于临床实践证明许多口服抗生素对中度耐青霉素的肺炎链球菌是有效的，所以将它们对肺炎链球菌的折点值升高了，即将敏感率升高了一个档次。例如：
从上表可以看出，1999年以前，阿莫西林加棒酸，敏感度≤1，中介度为2，耐药性≥4。但实际上，病人往往用2ug时，效果就已非常好，所以现在将它的折点提高了，≤2是敏感，4是中介度，≥8是耐药。其他的抗生素如头孢克罗、头孢呋肟脂、头孢博肟、氯碳头孢也是同样。
如果按照PK-PD的差异来修改折点，对疗效的评价会更好。CLSI在2001年建立了肺炎球菌对头孢曲松和头孢噻肟的两种折点（脑膜炎、非脑膜炎）。在患有脑膜炎时，病人脑膜的通透性增加，药物容易通过脑膜，所以在制定折点时，要制定两个折点，一个是脑膜炎时候的，另一个是非脑膜炎时候的。
2006年，CLSI改变了万古霉素的判断标准。2005年的标准为，≤4是敏感，中介度是8～16，≥32是耐药。而2006年的标准为，≤2是敏感，中介度是4～8，≥16是耐药。
从上表可以看出，CLSI的药敏实验遵循的一个规则是最低风险原则，即不让一点危险发生在治疗的过程中。目前，耐万古霉素的金黄色葡萄球菌已经出现，并且大概有6株。以万古霉素已使用了40年的历史来看，出现这样的耐药不足为奇。从上表可以看出，在13981株金葡菌中，MIC≤0.5的占52.1 %，MIC＜1的占47.3 %，MIC＜2的占0.6 %， MIC＜4的只占0.001 %。只有极少数病人在MIC＜4的时候，治疗效果可能差一些，但为了保证治疗的风险性降到最低，将MIC的判断标准，给提高到了4。
二、抗真菌药物敏感试验的临床意义
近年来，特别是近五年来，真菌感染的人数越来越多，主要是因为低免疫的人群越来越多，如艾滋病患者、脏器移植的病人等都是真菌感染的高危人。因此对抗真菌药物敏感实验临床价值的研究应引起高度重视。1997年NCCLS（现为CLSI），公布了致病性酵母样真菌药敏标准：M27-A，在实际工作中，发现药品药敏试验结果与上述标准不一致，列举如下：
（一）氟康唑
NCCSI标准规定，氟康唑MIC≤8为敏感、16～32为剂量依赖性敏感、 ≥64为耐药。有时实验室报告为敏感，91% 对治疗反应好，而有时实验室报告为耐药，仍有48%是有效的，这就是由于存在上述局限性。氟康唑是一个浓度依赖性的药物，其疗效判断应以AUC/MIC=等于日剂量/MIC为标准，如念珠菌的食管炎要求AUC/MIC>25，菌血症要求AUC/MIC>50有效。报告临床MIC和真菌种即可推测剂量。
例:白色念珠菌血症：
MIC=4 mg/L 则日剂量为4×50=200 mg/L
MIC=16 mg/L 则日剂量为16×50=800 mg/L
（二）伊曲康唑
伊曲康唑的标准MIC≤0.125为敏感、0.25～0.5为剂量依赖性敏感、≥1为耐药。伊曲康唑给药量为200 mg，体内的其他的药物的浓度即远远地高于血液的浓度，体内和体外的相差很大，采用感染组织浓度/MIC有利于推测疗效。治疗时从说明书里了解到该药物在不同脏器的最高的浓度，并根据实验室报告的MIC来选择是否选用该药物。
（三）两性霉素B
按NCCLS M27-A的标准很难测出两性霉素B耐药,但临床确有治疗失败的病例，目前通常以MIC≥0.25 mg/L代表耐药菌株，以感染组织药物峰浓度/MIC代表体外活性，两性霉素B是浓度依赖性药物,所以加大剂量可提高疗效。
（四）5-氟胞嘧啶
5-氟胞嘧啶为浓度依赖性药物，单独用药易耐药，NCCLS标准基于联合用药而制定，MIC≤4为敏感，MIC≥16为耐药。通常剂量25 mg/L，每6小时一次,可达血药浓度40-60 mg/L。一般可用于治疗念珠菌的感染，最大的MIC可以达到10～15 mg/L，该经验亦适用于隐球菌。
（五）丝状真菌的治疗依据
两性霉素B对丝状真菌MIC一般都在0.5～2mg/L，但土曲菌、枝顶孢霉尖端赛多孢、足分支霉对两性霉素B耐药，虽然其MIC值＜2mg/L但仍然认为他们天然耐药。对于其他的细菌只要MIC值＞2mg/L就可认为该菌为耐药。5-氟胞嘧啶和氟康唑对丝状真菌不敏感，其MIC值＞64mg/L。因此，应对丝状真菌鉴定到种，根据耐药谱很好地进行用药指导。如：鉴定出待测菌为土曲菌、曲霉菌或枝顶孢霉尖端赛多孢，由于其对两性霉素B存在天然耐药性，可以不考虑使用两性霉素B进行试验。
（六）其他新的抗霉菌药物
伏立康唑可参照NCCLS M27-A标准检测酵母菌的MIC，与体内有良好的相关性；卡泊芬净药敏结果与疗效相关性差,有报道用MIC=2mg的预后比MIC=1mg的还好；卡泊芬净对丝真菌的药敏结果各实验室差异大，可比性非常差。
三、正确应用药物敏感试验结果
正确运用药物敏感实验结果，首先要确定真正的致病菌，如未找到真正的致病菌，药敏实验一定不正确，不能指导用药；第二，要不间断地进行耐药监测，这是经验用药的一个重要的参考；第三， PK/PD+MIC与疗效更接近；第四，在找到真正致病菌的前提下，药敏报告敏感提示有90%以上有效，但报告耐药也可能60%有疗效，即通常所讲的90、60的原则。
四、应用自动化设备监测耐药

绿谷

床医生能真正把所掌握的PK/PD应用于临床那是天大的喜事。