病例会诊：回肠代输尿管术后发热——2、14、16楼有专家精彩点评

寒烟

患者，女，43岁。主诉：右侧腰腹部间断性疼痛不适2周，在门诊行体外碎石2次。入院前一晚因疼痛再次发作就诊，彩超示：右侧输尿管结石并输尿管扩张、右肾积水（轻度）。于8月21日入院。
8月22日行“经尿道输尿管镜下输尿管结石气压弹道碎碎石术、经输尿管镜右侧输尿管内双J支架管置入术”，术中退出输尿管镜时发现输尿管脱套样断裂。遂常规切除阑尾，行“回肠代输尿管术”，术中用生理盐水、甲硝唑冲洗游离段回肠至冲洗液清亮。手术时间475分钟，出血100ml，术前30分钟用头孢呋辛1.5g预防性用药，术中未追加抗菌药物。
术后第8天拔除盆腔引流管（盆腔引流管始终无液体引出），术后第12天拔除腹膜后引流管。9月6日出现尿液混浊，白色絮状物，尿管欠通畅，予更换三腔尿管，生理盐水持续膀胱冲洗，9月7日拔除尿管。

体温情况：
8月25日（术后第3天）体温37.9℃，之后体温一直波动在37.5-38.0℃之间。9月7日-8日，患者寒战，体温39-40℃。

各项检验结果：
8-24：血常规WBC 15.51×109/L，中性88%
8-27：血常规WBC 5.19×109/L，中性78%
8-28：血常规WBC 6.30×109/L，中性70%，超敏C反应蛋白20.35mg/L
　　　血常规WBC 8.72×109/L，中性85%
9-2: 血常规WBC 9.63×109/L，中性82%，
　　　血培养（单套）阴性
　　　尿培养：白色假丝酵母菌，细菌计数105cfu/L
9-8：尿常规 WBC计数 2130.4/μl，RBC 344.76/μl，尿液混浊。
     血常规WBC 8.80×109/L，中性86%
9-9：超敏C反应蛋白99.72
　　　血常规WBC 11.20×109/L，中性81%
　　　血常规WBC 10.18×109/L，中性84%
　　　血培养（双套）结果未回
　　　
影像检查：
8-29：彩超：右侧输尿管术后改变，右肾包膜下局限性积液，腹腔积液（少量）

抗菌药物应用：
术后至8-26：甲硝唑  Q12h
术后至9-3： 头孢哌酮舒巴坦4g，Q12h
9-8：左氧氟沙星200ml，QD
9-10：亚胺培南 1g，QD

9-9全院会诊查体：
双肺呼吸音清，无咳嗽咳痰；右肾区压痛、叩击痛明显，局部皮温高；尿液混浊，有白色絮状物，有淋漓不尽感，无尿频、尿急、尿痛；切口愈合佳。

如果您参加该病例的全院会诊，您会如何分析该病例，又会提出什么样的建议和意见？

星火

象：复杂尿路感染？
预防应用抗菌药物在8小时内，是否增加一剂？
复杂尿路感染，菌群紊乱，泰能用法错误；
头孢哌酮舒巴坦4g，Q12h，应3g q8h.
请大家提出意见！

阳光

象：复杂尿路感染？
预防应用抗菌药物在8小时内，是否增加一剂？
复杂尿路感染，菌群紊乱，泰能用法错误 ...[/quote]
张老师,您是如何看待这段描述的"右肾区压痛、叩击痛明显，局部皮温高"?是否考虑存在手术部位感染（器官/腔隙感染）？
又何谓复杂尿路感染？尿培养出真菌，您考虑有泌尿系真菌感染？个人认为，尿培养结果尚需排除污染。

理解天使2011

者因是回肠代输尿管手术，肠管壁会不断分泌肠液，肠液为碱性液体。尿液碱性过高，引起尿中磷酸盐类结晶沉淀而使尿液变浊。
再加上手术刺激，容易导致相应症状出现。
个人认为最好做尿培养，判断尿液感染状况，根据药敏结果合适使用抗生素。
因为反复滥用抗生素对控制尿路感染是无效的。
该病例应该为：复杂性尿路感染

阳光

quote]彩超结果？是否植入物？[/quote]没有植入物啊,彩超有少量积液

安庆蒙

患者有尿液混浊，白色絮状物，且尿液查出有真菌，尿路感染患者应该存在，建议在使用头孢哌酮舒巴坦的同时加上氟康唑抗真菌感染，且做尿液培养及药敏以便下一步合理使用抗菌药物。另外双J支架有没有置入成功？

星火

有植入物啊,彩超有少量积液[/quote]
该手术引起内源性细菌移位，需要一段时间调整菌群平衡。
冲洗的应用甲硝唑意义不大。
目前脓毒血症？应血培养及药敏等？感染灶存在，尿瘘？
泰能使用，1g q8h.时间依赖性，尽量延长给药时间。或美平1g q8h;疗程2周？
必要时联合应用磷霉素。或呋喃妥因？

寒烟

患者有尿液混浊，白色絮状物，且尿液查出有真菌，尿路感染患者应该存在，建议在使用头孢哌酮舒巴坦的同时 ...[/quote]
今天去细菌室看了下结果，尿培养出两种菌，初步判断为大肠埃希菌和肺克，鉴定结果要明天才出，细菌计数大于105cfu/L。本次尿培养未见真菌。
PCT0.13ng／ml。

四叶草

寒烟 发表于 2013-9-11 10:07

                               
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今天去细菌室看了下结果，尿培养出两种菌，初步判断为大肠埃希菌和肺克，鉴定结果要明天才出，细菌计数大 ...

泌尿系医院感染是肯定的。

星火

寒烟 发表于 2013-9-11 08:42

                               
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双J支架置入成功后，发现输尿管断裂，又予拔除，做了回肠代输尿管术。

尿道瘘需要泌尿外科及妇科联合处置。
盲目做回肠代输尿管术，仓促？
细菌移位很难不感染啊。

gemao

没具体看过病历，根据描述推测、分析，欢迎拍砖。
1.原计划输尿管镜下碎石，最后变成回肠代输尿管，说明术中暴力操作的严重后果。一般输尿管损伤，修补后放置双J管即可。需要用到回肠，说明输尿管缺损很大，不能缝合。
2.回肠属于小肠末端，术中又切除阑尾，估计是用靠近回盲部的肠管。此处肠管不同于上端的空肠，一般认为是有菌的，细菌种类近似于升结肠的细菌。因此，术前未进行肠道准备，术中仅用甲硝唑冲洗至清亮，清亮是肉眼标准，不等于无菌；况且甲硝唑只解决厌氧菌，需氧的各类细菌依然完好无损。
3.手术时间太长，将近8小时，远超过手术名称的理论时间，超过75%平均手术时间。
4.8月29日B超见肾包膜下积液，这点是关键。这些液体可能是脓液。
5.9月7-8日症状明显。积液逐步演变成脓肿，正好1周左右。如果是术后回肠感染，多是菌尿或膀胱刺激症状明显。出现寒战，高热，往往是肾盂肾炎或肾周脓肿形成的表现。9月6日冲洗膀胱无用，只因“此菌是从上头来”。
6.术后用药存在问题：
  头孢哌酮/舒巴坦钠主要经肝脏代谢经胆汁排出（25%头孢哌酮经肾脏排泄，其余均从胆汁排泄），故肾脏和泌尿系统中的浓度较其他头孢菌素要低。
  头孢哌酮是时间依赖药物，应Q8H-Q6H给药。Q12h给药，间期太长，不能保证有效的血药浓度。
  9月8日感染明显后给予左氧氟沙星，如果用的是国产的，疗效很差，远不如可乐必妥。使用前应看看该科大肠杆菌对可乐必妥的耐药率，国内一般都很高。术后的培养可以验证一下，大肠埃希菌是不是对喹诺酮类耐药，有没有ESBL阳性？
  9月10日改亚胺培南，应按0.5 q8h使用。该药也是时间依赖性药物，必须增加给药频次，而非增大单次给药剂量。qd使用不如不用，药物在输入后4-6小时就被代谢掉了，后面的20个小时没有有效血药浓度，况且这样使用极大程度上培养出耐药菌。
7.目前诊断：肾周脓肿，急性肾盂肾炎。
8.目前处理：肾脏周围超声或CT，判断脓腔范围；准备穿刺引流，必要的话要切开肾周引流，要尽快，后腹膜很松，向上可以到胸腔，向内会侵犯下腔静脉和主动脉，还有胰腺；
调整抗菌药物使用，做到合理，有效；
饮水或补液，产生较多尿液，不断冲洗；
导尿管还是要放的，把含有细菌的尿液尽快引流出来，减少膀胱刺激症状。

寒烟

gemao 发表于 2013-9-12 23:19

                               
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没具体看过病历，根据描述推测、分析，欢迎拍砖。
1.原计划输尿管镜下碎石，最后变成回肠代输尿管，说明术 ...

您这么详尽细致的分析让我受益非浅。继续补充病例资料如下：
9-9：重新置入导尿管并留取标本送检，培养出大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，均产ESBL，药敏结果均对头孢哌酮舒巴坦敏感，细菌计数均大于105cfu/L。
9-10：CT示肾周积液呈线型，腹膜后穿刺抽取积液为脓液，送培养“假丝酵母菌”。CT示右侧代输尿管中下段斑片样高密度影。
9月9日血培养结果至今未报阳。
今日与主管医师沟通，9月10日腹膜后穿刺已将脓液抽尽。对于抗菌药物的选择和应用方面的问题，也已经将您的意见与主管医师进行了沟通。

gemao

脓液抽尽，还需要冲洗，保证“邪有出路”。
引流通畅后，白念不要过度治疗，这是使用泰能不规范的后遗症。
输尿管处的高密度影需要再明确原因，不洁净的回肠引起的感染可能会造成吻合口瘘。
针对药敏使用抗菌素，尽量少用碳青霉烯类。
加强营养支持。
本病例中抗菌药物不合理应用造成细菌耐药和二重感染，值得引以为戒。

yhy8562243

现在弄清楚了，就是一个手术并发症又出现了院感。

鬼才

"手术时间475分钟，出血100ml，术前30分钟用头孢呋辛1.5g预防性用药，术中未追加抗菌药物"手术时间几乎8小时，为何不在手术途中追补预防性抗菌药物？在这一过程发生SSI的可能是极大的。有点冒险哦。

四叶草

根据患者现有的资料，除了泌尿系感染还有腹腔内感染（腹膜后脓肿）。期待楼主的后续报道。

好好学习LP

不愧为“贵宾”啊！叫人怎么能不佩服啊？我读都读累了，眼都看疼了，复制以后还要慢慢读、学！太感谢老师的指点了！

寒烟

四叶草 发表于 2013-9-14 22:27

                               
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根据患者现有的资料，除了泌尿系感染还有腹腔内感染（腹膜后脓肿）。期待楼主的后续报道。

继续补充如下：
9-10：B超引导下右侧腹膜后穿刺，抽出脓液16ml，打入庆大霉素4ml。
9-12查体：右侧腹部疼痛，皮下可触及馒头样硬块，皮温高，肌紧张。行右侧腹膜后穿刺，抽出脓性液30ml，注入庆大霉素4ml，甲硝唑30ml，回抽出约25ml。
尿培养出的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均对磷霉素、头孢哌酮舒巴坦敏感。
9-14：尿培养阴性
9-16：B超结果1、右肾积水（轻度）；2、右肾盂内管状强回声——内置管回声；3、右侧输尿管（小肠替代）管状强回声——内置管回声；4、右下腹腹腔包裹性积液；5、右下腹腹壁局限性积液
9-22：尿培养假丝酵母菌
患者自9月15日起体温降至正常。
亚胺培南使用5天后改为磷霉素4g/Q12h应用2天，又改为头孢哌酮舒巴坦，抗菌药物的应用看起来似乎有些乱。引起二重感染的原因似乎未能够引起足够的重视。

zxp14059

gemao 发表于 2013-9-12 23:19

                               
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没具体看过病历，根据描述推测、分析，欢迎拍砖。
1.原计划输尿管镜下碎石，最后变成回肠代输尿管，说明术 ...

分析的太精彩了，反复学习中

星火

寒烟 发表于 2013-9-26 16:15

                               
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继续补充如下：
9-10：B超引导下右侧腹膜后穿刺，抽出脓液16ml，打入庆大霉素4ml。
9-12查体：右侧腹部 ...

磷霉素不宜单独应用，尿培养假丝酵母菌，提示菌群紊乱。
肠杆菌属是否产ESBL？