职业暴露，您执行的是什么标准？讨论《防护导则》和《SOP》等存在的问题

山风

由于一直没有收到文件，偶然找资料时，发现了《血源性病原体职业防护导则》，详细阅读，发现有几个疑惑不解的地方：
1.首先，职业暴露的概念：《导则》3术语和定义3.2职业接触：劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或者其他潜在传染性物质的状态。而在《医院感染预防与控制标准操作规程》（胡必杰主编）和感控网所售的以中大一附院为蓝本的《医院感染管理手册》（第一版）书中，并没有明确的职业暴露定义。我院曾经发生过住院患者照DR时出现颈部血管突发出血（化疗后溃疡引起），当时放射科多人参加抢救，有人徒手按压止血，事后检查患者梅毒确证阳性，所有参加抢救的人都要求按照职业暴露做梅毒等相关检查随访，存在问题：按照《导则》，皮肤是破损的才算职业接触，那完整的皮肤接触就不应该算职业接触（这时候院感科也不敢主张谁皮肤破损才检查评估随访，因为谁都不敢保证自己皮肤是完整的，那么，变成：只要工作中有接触含有血源性病原体的血液时，员工都可以提出按职业暴露处理，院感科也不能确定他皮肤完不完整），请问大家各自医院如何定义？接触皮肤也按照职业暴露处理吗？

2.该《导则》里很明确，防护的病原体只有HIV、HBV、HCV，没有梅毒。而《医院感染预防与控制标准操作规程》（胡必杰主编），第127页“医务人员职业暴露防护处置标准操作规程”，里面包含有梅毒处置；感控网所售的以中大一附院为蓝本的《医院感染管理手册》（第一版）P18“血液传播性疾病职业暴露预防和暴露后处理知道原则”也包括梅毒的处理；

3.关于梅毒的处理：《医院感染预防与控制标准操作规程》（胡必杰主编）P128：苄星青霉素240万U，单次肌注；《医院感染管理手册》（第一版）P19：苄星青霉素240万U，肌肉注射，每周一次，连续2周；《实用内科学》（13版）P687：苄星青霉素，240万U，分两侧臀部注射，每周一次，共2-3次。各位在自己医院执行哪种方案？1次、2次还是3次？

4.《导则》7.5.3艾滋病病毒：尽快采取接触后预防措施，预防性用药应当在发生艾滋病病毒接触后4h内实施，最迟不得超过24h。但即使超过24H ，也应实施预防性用药。···7.5.3.4如果证实源患者未感染血源性病原体，则应当立即中断接触后预防性用药。问题：在无法确定源患者情况（比如住院患者出院后或门诊患者，护士、清洁工等处理锐器时受伤），按照该7.5.3也应预防性用药--抗艾滋病药（7.5.3.4更是侧面证实未证实源患者感染HIV时，接触者就应该先用艾滋病的预防用药），大家平时有这样用吗？而且找不到源患者的时候，预防用药什么时候停？用足疗程吗？（副作用很多啊）同样道理，未证实或者无法证实源患者感染梅毒时，接触者就应该先用苄星青霉素吗？

5.《导则》附录F"血源性病原体职业接触登记表"：HBV血清学监测（1个月、2个月、3个月、4个月） HCV血清学监测（4周、6周、4月、6月）；而《医院感染预防与控制标准操作规程》《医院感染管理手册》（第一版）书中，写的是HBV、HCV两种都是3个月、6个月复查。大家到底执行哪种随访监测时间？

问题很啰嗦，但觉得很困惑，请大家说说各自医院的实际执行情况，谢谢。

焚膏继晷

1、首先，导则的全名是《血源性病原体职业接触防护导则》。
2、职业接触  Occupational exposure
指劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态。 这个是职业接触的定义，不能等同于职业暴露。
《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》 第二条 本指导原则所称艾滋病病毒职业暴露是指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。 当然了，这个职业暴露的定义是特指艾滋病的。
3、导则中，例如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等，后面是
有个“等”字的，梅毒等传染病当然也是算在其中的了。
4、关于梅毒的处理，现在使用比较多的2个方案，一个是苄星青霉素240万U，肌肉注射，每周一次，连续2周；还有一个是苄星青霉素120万U，肌肉注射，连续3周。
5、艾滋病预防用药的原则是今早用药，还有一个是暴露者自愿原则，毕竟使用这些药物后，副作用体大的。
6、HBV和 HCV血清学监测，我们是0、1、3、6个月追踪的。

金色秋天

我们执行防护导则，因为是卫生部的权威发布

禅静思语

首先，佩服山风老师的严谨的求学态度。就个人对几个问题的理解，试着发表一下：
院感科也不能确定他皮肤完不完整——我觉得，可以用酒精来检验：酒精擦拭局部有疼痛感，可以视为皮肤破损，否则，认定为皮肤完整。——个人理解。
患者照DR时出现颈部血管突发出血——感觉出血量比较大，完全可以对参加抢救的人按照职业暴露做梅毒等相关检查随访。因为传染病的发生与病毒排出的量及病毒载量也有一定的关系。个人看法。
梅毒作为一种性病，性传播是其主要的传播途径，但患者血液当中存在这种病毒，所以，也可以纳入职业暴露来管理。个人看法。
有些学术争议性的问题也许就是目前讨论的焦点，随着学术的发展，也许能够解决。还是个人看法。
抱歉的是，有很多都是个人看法，也许不具有参考价值，还望谅解，谢谢！

sebastienkitty

艾滋病的预防用药方案应该由CDC来决定吧，院感科如果认为员工有暴露的风险，应该通知CDC，个人认为是这样

山风

焚膏继晷 发表于 2013-9-10 11:30

                               
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1、首先，导则的全名是《血源性病原体职业接触防护导则》。
2、职业接触  Occupational exposure
指劳动 ...

谢谢指导
1.《医务人员艾滋病病毒职业　暴露防护工作指导原则(试行)》发布日期：2004年04月06日　实施日期：2004年06月01日；《血源性病原体职业接触防护导则》发布日期2009-03-02，实施日期2009-09-01。且《导则》升级为国家标准，日期也较前者为新，感觉应该执行《导则》，但该文件也无排他性（就是在文件内容里废止既往相关文件）。当然《医务人员艾滋病病毒职业　暴露防护工作指导原则(试行)》关于艾滋病的一些知识更加细化。
2.老师说的“职业接触的定义，不能等同于职业暴露”。大家都在说具体防护，但最基本的定义内涵都没统一，理解不一致，执行当然会有区别。有老师看到专业的书或者文件有规定过“职业暴露”的严格定义吗？
3.导则中，例如乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和艾滋病病毒（HIV）等，后面是有个“等”字的，梅毒等传染病当然也是算在其中的了-------如果说等字包括了未说明的，那还有其他能导致人体发病的病毒或者其他病原体，那我们检测的项目就不只是增加梅毒了。
4.《医务人员艾滋病病毒职业　暴露防护工作指导原则(试行)》第十一条：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。第十三条：暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。（大家实际操作上有使用基本用药程序吗？）

我的梦璃

艾滋病的预防用药方案应该由CDC来决定吧，如果认为员工有暴露的风险，应该通知CDC。
不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。第十三条：暴露源的病毒载量水平不明时，可以使用基本用药程序。大家实际操作上基本不用基本用药程序。

zdm

禅静思语 发表于 2013-9-10 11:41
首先，佩服山风老师的严谨的求学态度。就个人对几个问题的理解，试着发表一下：
院感科也不能确定他皮肤完 ...

请教版主老师，职业暴露与职业接触定义的区别？大家通用“职业暴露”还是“职业接触”？

禅静思语

zdm 发表于 2014-4-8 08:59
请教版主老师，职业暴露与职业接触定义的区别？大家通用“职业暴露”还是“职业接触”？

医务人员职业暴露的定义：
是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。而医务人员职业暴露，又分感染性职业暴露，放射性职业暴露，化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露，及其他职业暴露。
职业接触在《导则》中就有。
相较而言：职业暴露涉及的情况更广一些。

zdm

禅静思语 发表于 2014-4-8 09:20
医务人员职业暴露的定义：
是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体 ...

谢谢老师的解答！

宫圆圆

谢谢老师们的解答