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本帖最后由 鬼才 于 2013-9-6 14:42 编辑
专科护士距离APN的道路还有多远？
专科护士概念
专科护士是指在某一特殊或者专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士，能利用自己在某一领域的知识、专长和技术为患者和社会人群提供护理服务；对同业的护理人员提供专科领域的信息和建议，指导和帮助其他护理人员提高对患者的护理质量。专科护士对降低医疗费用、提高医疗质量、减少医疗并发症等诸方面有巨大作用，特别是重症专科护士，对于提高危重病人的治愈率更是功不可没。我国专科护士的定义：专科护士是指在某一特定护理专科领域，具有熟练的护理技术和知识，并完成了专科护士所要求的教育课程学习而被认定合格的护士。
专科护士(RN Clinical Nurse Specialist)：从事高级临床护理,临床教学工作.1900年AJN（美国护理杂志）中一篇题为"Specialties in Nursing"的论文,首次提出了专科护理的概念。护理实践中自然形成的"护理临床专家"是clinicalnurse specialist (CNS)的雏形，指在某临床领域具有广博的经验,具有先进的专业知识和高超的临床能力,能向病人提供质量最高的护理服务的护士。除直接护理工作外,还起咨询和指导作用,其权威地位得到社会和专业认可。
事实上，CNS除具有上述"特征外,还需具备执业资格、遵循执业标准、是高级临床护理工作者。在某个专科领域如老年科、癌症、造口、失禁、透析、***、哮喘、新生儿、妇幼保健、DM 、COPD 为卫生保健的服务对象提供专门化的服务。可有专门的工作岗位和职责，已成为护理专业中的一种分工
国内专科护士诞生背景
卫生部《中国护理事业发展规划纲要》（2005-2010年）目标任务之一：根据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。在2005年至2010年，分步骤在重点临床专科护理领域，包括：重症监护、急诊急救、***、手术室护理、肿瘤病人护理等专科护理领域开展专业护士培训。
国务院《护士条例》（2008-1-23）第二十四条：医疗卫生机构应当制定、实施本机构护士在职培训计划，并保证护士接受培训。
护士培训应当注重新知识、新技术的应用；根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。
国内专科护士现状
根据我国现阶段卫生保健体制的性质和护理实践的范畴和基本特点：社区医疗保健体系尚不发达，医院仍是人们预防、诊治疾病，恢复健康的主要机构；护理人员的主要工作场所仍然是各级医院；护理实践领域相对局限，主要的护理实践仍然是直接的临床实践，面对的主要服务对象仍然是住院病人；医院里受过专科以上护理教育的护士也远多于社区。故目前发展和培养我国高级实践护士群体应首先考虑从临床专科护士(CNS)起步。
因高等护理教育起步较晚，护理领域高学历人才较之发达国家严重不足，此现状虽极大阻碍CNS 培养体制的形成和培养模式的发展，可喜的是，自2001年起，北京、江苏等地已开始在ICU护理、糖尿病护理等领域开展了CNS 的培训。但由于社会各阶层甚至于医院都对专科护士的认识不够深刻和了解, 不能明确专科护士的工作职责。存在的问题：一些研究也提示专科护士与护士长角色重叠, 使其过多地陷于行政事务或教学工作而失去了护理研究的功能。专科护士工作的最终目的是提高护理质量,故应着重于临床护理先进技术和对于护理人员的教育方面的研究, 以推动护理学科的不断发展。专科护士制度的成熟和实施应在积极借鉴国外专科护士发展的宝贵经验, 综合我国培训机构、专科护士工作方向和实际需求等情况的基础上, 制定出符合我国现阶段国情的专科护士制度。国家卫生部在2011年《中国护理事业发展规划纲要(2010-2015年)》明确要求：开展对临床专科护士的规范化培训，加大重症监护、急诊急救、血液净化、肿瘤、手术室等领域专科护士的培养，到2015年，培养临床专科护士2.5万名。
国外APN的基本标准
1、三个基本标准
①.获得在某一专科方面的高级水平的专业证书,研究生教育是高级护理实践所必须的;②.获得某一个专科护理方面的硕士或博士学位;③.有护理患者及其家庭的实践经历并将其作为工作的重点。
2、一个中心能力 APN应具备一整套的核心能力。其中直接临床实践能力是核心能力中首要的也是中心的能力。然而,单纯的临床专业技能不能等同于高级护理实践。一些临床没有接受高级实践护理教育的专家型的护士大多是经验型的专家(experts by experience)。不属于高级实践护士范畴。
CNS的教育应达到护理专业研究生教育水平,他们的教育计划的特征是对护理理论和其他学科知识的强化学习,强调用先进科学的概念、研究方法论和管理理论指导临床实践。目前的认证领域有****精神卫生健康护理、儿童、青少年精神卫生健康护理、社区护理、老年护理、家庭护理、危重症护理等二十多个专科。
我国内地现有的少量专科护士中,多数为大专学历,中专次之,本科最少。根据我国护士队伍学历结构的现状,如果把CNS 的学历要求定位于本科及以上,则很难同时满足“具有丰富的专科临床工作经验”的条件,而这一条件对CNS 的培养是至关重要的。因此,对于CNS的学历要求,可放宽到大专及以上,允许先完成专科证书课程,取得CNS 执业资格,同时要求3～4 年内完成高一级的学习,亦即获得本科、硕士学历(学位) 或研究生课程结业。
改革开放以来，我国护理专业在教育、实践、管理、科研等层面都有较大的发展。在护理教育方面，自1984年恢复高等护理教育以来，全国已有百余所高等院校开办了护理大专教育课程，近百所高等院校开办了护理本科教育。高等护理教育的迅速发展为护理专业的发展奠定了人力基础。在护理实践方面，随着社会经济的发展和人民群众健康需求的不断提高，护理观念逐步从以疾病为中心转向以人的健康为中心，护理工作的专业范围业已拓展到预防疾病、保护生命、减轻痛苦和促进健康等方面，在临床护理领域，护理的专科化程度不断提高，同时，社区护理、老年护理、临终关怀等护理服务方兴未艾。护理工作作为卫生事业的重要组成部分，在维护和促进人民群众健康水平方面发挥着积极的作用。
我国专科护士发展障碍
随着社会经济的发展和人民生活需求的变化，公众对护理学科的认识、评价以及对它的期望越来越高，迫切需要提高临床护理质量，我国专科护士的缺乏已经严重限制了我国护理事业的发展。
虽然近年来我国护理学科有了长足发展，但与社会的需求还有相当的距离。制约护理发展的瓶颈主要是护士数量不足和护士专科人才缺乏。如果说，解决护士的数量问题主要靠政府宏观政策调整，而解决护士人才的专业水平和人才结构，则更多地依赖学科自身的开拓和研究。大力加强专科护理人才培养，是护理发展走出低谷的有效途径。
国外APN主要发展概况：
美国：
美国的APN最早出现在19世纪中期，在使用高级实践护理一词之前，会用护士扩展角色、延伸角色、专科化来形容先行者。最先出现的是高级麻醉护士，接着是高级助产护士，两者在19世纪20年代就已经颇具规模及建立了相关从业规范；继而在19世纪50及60年代出现了高级专科护士及高级全科护士。
高级麻醉护士：每一个APN角色出现都有其社会背景。高级麻醉护士源于外科医生只愿意进行手术程序，对收入低微的麻醉工作没有兴趣，为协助手术，护士被挑选接受训练执行麻醉工作。美国第一位高级麻醉护士受聘于1887年东部的一家医院，1945年开设第一个高级麻醉护士证书课程。2006年，美国65%的患者所需麻醉服务都是由高级麻醉护士提供。在3万名麻醉护士中43%是男性，远远高于8%的美国男性护士比率。目前美国麻醉高级护士培训在硕士层次。
高级助产护士：1925年开始有专门接受训练的助产士改善产前照顾，1940年开始开展产科护理服务，1960年以后高级助产士地位开始得到确立。2009年13000多名高级助产士协助3.6%的美国婴儿出生。一般高级助产护士都具有研究生资历。
高级专科护士：雏形可以追溯到1943年，但当时被称为临床护理专家，1954年，新泽西州罗格斯大学发展首个精神专科护理硕士课程，之后各个专科陆续产生，美国6万名高级专科护士分别服务于精神健康、老年、心脏、肿瘤、新生儿及社区。大多具有研究生学历。
高级全科护士：开始于20世纪50年代末60年代初，由于当时大批医生转为专科医生，导致基层健康缺乏医疗服务，在边远城镇尤为严重。高级全科护士应运而生，1965年，在科罗拉多大学举办了一个为期4个月的证书课程培训儿科高级全科护士。他/她们具有一定的处方权和收患者入院权。09年数字显示，美国有超过13万名高级全科护士，是整个APN团队中人数最多的角色。以研究生学历为主。
高级个案管理护士：是否属于APN有所争议，主要是协调统筹医疗服务，确保资源有效应用。一般都是研究生层次。
美国现在APN最新要求是最终拥有博士学历。（doctor of nursingpractice,DNP）2011年医学协会IOM发布一份《护理的未来：带领改变》的文件提出三大建议：1.护士应该按照他/她们的教育层次而尽量在实践中发挥作用；2.护士（包括教师和学生）应该得到支持和资金去改善APN层次的教育；3.护士应该成为医生和其他健康专业的伙伴去共同设计医疗改变，成为真正的跨专业团队的一员。文件要求APN具有研究生学历和通过认证考试。
英国 在20世纪90年代中期开始发展不同层次的护理服务。在1990年推出第一个高级全科护理课程。到现在，所有的APN课程都是硕士层次，有的大学颁发博士学位。
欧洲 荷兰：1997年由于医生缺乏和提供连续护理服务，设立第一个全科高级护士职系，其培训在硕士层次开展，专科护士药物处方权在2012年开始生效，现共有1100名高级全科护士。瑞典：高级专科护士教育课程1年，于2003年开设首个硕士班。芬兰，从2006年起APN提升到硕士层次教育，涉及：急性健康、老年、心理健康。挪威2011年开设首个老人护理硕士课程。
澳大利亚 最先推行和发展APN的是新南威尔士州，于1990年开设首个高级全科护士项目，北域和西澳的高级全科护士则主要面向乡村、边远地区健康服务。
加拿大 目前成熟的角色有：高级专科护士、高级全科护士和高级个案管理护士，全国现在约3000名，需要通过加拿大护士协会考试及国家认证。
日本 1990年首先由日本护理学会推动开设高级专科护士课程。现在有25所大学提供APN课程，由护理学会认证，没有立法。需要具有硕士学位及相关专科培训。2008年有384名高级专科护士工作在10个专科：家庭、****、妇女、儿童、老人、社区、急诊、感染控制及肿瘤。
韩国 最早发展的是高级助产护士和高级麻醉护士。始于20世纪50年代，于2000年立法，需要完成研究生层次专科护理课程，并通过国家认证考试。韩国在2006年举办首次高级专科护士考试。目前涉及专业：感染控制、公共卫生、麻醉、精神、居家护理、急诊、工业健康、深切治疗、老人、善终、肿瘤、儿科等。
新加坡 从2003年开始设立APN课程，第一届有15位毕业生。
香港 发展成熟的角色是高级专科护士，始于1993年，当时有22个高级专科护士被委任在14个临床专科服务，2011年香港共有117位高级专科护士及1800名APN。香港最早在香港理工大学发展临床护理硕士课程，开始于1995年，在2002年开设正式APN课程，2011年成立临时香港护理专科学院（Provisional Hong Kong Academy of Nursing, PHKAN）旨在最终得到政府认可，立法规范APN培训及实践标准，保护APN专业地位及保障受照顾者安全。
台湾 发展完备，有法律保障的是护理助产师和专科护理师。
我国专科护士的发展面临几方面障碍：
1.队伍学历水平偏低。卫生部公布的数据显示，截至2012年底，全国注册护士总数达到249.7万人，比2008年增加了84.4万，增长幅度达到51.1%。具有大专以上学历的护士占总数的56%，其中，本科及以上学历的占10.6%。与2005年相比，大专以上学历护士的比例提高了24.4个百分点。护士知识结构不合理。目前我国护士的知识结构基本没有摆脱生物医学模式的影响。首先,在护士的知识结构中,政治理论和思想品德占的比重较大,而文学、社会学、人际交流与沟通、美学、礼仪等人文和社会科学的知识明显不足。其次,医学基础知识占的比重较大,而有关劳动卫生、职业病和社会医学方面的知识以及其他与护理密切相关的知识较少。此外,有关临床护理的知识仍按临床分科进行划分,没有突出护理的内容和特色,有关老年护理、社区预防保健护理和精神护理方面的知识更是不足。
2.人员与床位配比明显不足 。调查显示，我国病房护士与床位比平均只有０.３３：１，尚未达到卫生部１９７８年有关护士配备的要求。由于护士缺编，使专科护士参加大轮班，不能安排更多的时间履行专科护士角色，造 成 人 力资源浪费。专科护士的缺乏已严重限制了我国护理事业的发展，卫生部为此在２００５年７月份出台的《中国护理事业发展规划纲要》中提出要优先发展肿瘤病人护理等５类专科护士。我国平均护士床位比为0. 4∶1. 0 ,而世界许多国家基本保持在1 :1 以上 。护理人员数量不足,使得临床护理工作忙于技术操作,而无暇顾及患者的心理护理和健康教育等,在当前的护理模式下,远远不能满足人们健康保健的需要。
3.多数医院未分层次使用护士。由于护理人员配备不足，绝大多数医院住院病人的生活护理工作依靠家属或者护工承担。有的医院为降低护士人力成本，甚至以临时工的方式和待遇聘用护士，导致护理人员不能分层次使用，在工资、奖金待遇方面不能体现知识价值，不能体现专科护士在护理队伍中应该有的地位。
4.护理工作尚未得到足够重视。虽然护理工作在医疗工作中占有重要位置，但仍未引起医院领导对护理队伍足够的重视，多数医生也把护士当成单纯的医嘱执行者。
5.专科护士与护士长角色有重叠。专科护士的首要任务是临床护理实践，为病人提供直接的高水平的护理，使病人直接受益，但一项调查表明，我国专科护士有３０％担任护士长职务，使专科护士的职责范围不明确，造 成 人 力资源浪费。
6.护理教育培训制度仍不够完善。专科护士的培训体系没有建立。我国的护理教育是在近代西方医学传入之后开始的。1992 年北京医科大学开始招收护理硕士研究生, 护理教育才初步实现由单一层次的中专教育向大专、本科、硕士这种多层次的教育体系转化。目前,我国已经基本形成了比较完整的专科、本科、硕士研究生多层次、多形式的高等护理教育体系。我国在专科护士培养方面需要研究的三个问题，即从法律上保障必须具有专科护士资格方可从业；尽快确立专科护士认定的权威机构，确保专科护士的质量；探讨适合中国国情的培训方式，加快专科护士培养的进程。
7. 护士岗位调换频繁不利于专科护士培养。
培养一个专科护士很不容易，但是使用的有效期太短。因护士工作强度大，风险大，心理压力重。虽然我国护士严重缺编，但50岁还在临床一线的护士却不多。从某种程度上说，我国的护士是将护理工作作为一个苦差在熬，一旦有机会就脱离，或往清闲岗位调换。这样的职业理念对于专科护士的培养是极为不利的。
8.专科护士发展问题研究和支持不够
专科护士的发展应重视专科护士的职称，临床上有的护士的专科水平已经很高了但就因为没有护士长一职称就不能晋升副主任护师，很不合理，而现在护士长专科水平并不一定高，因为行政的事务已经占据了她们很多的时间，很少参与具体的工作。因此要改革职称评定条件，取消晋升副主任护师一定要护士长的条件。
CNS角色存在的问题：工作职责不明确；学历要求未以立法形式规定；工作不为普通护士接受；缺乏权威性；缺少支持；失去临床工作的角色作用。专科护士从业资格；专科护士认定的权威机构；探讨适合中国国情的培训方式等。
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