破伤风症状逐渐出现一例

黄河之水

8-3-12：00首次病程
患者XXX，女性，59岁，已婚，家住：某某村。主因：右上臂热盐烫伤10余天，于2013-08-03 11:26入院。
    病例特点：①老年女性。②急性意外伤害。③患者于入院前10余天，在家中热盐外敷治疗“腰痛”时不慎烫伤“右上臂”，伤后自行外用药物（具体不详）及“偏方”治疗，后创面结痂，痂下出现分泌物，就诊于我院门诊，为进一步治疗，门诊以“右上臂Ⅲ°烫伤、创面感染”收入院。④查体：T 36.4℃，P 72次/分，R 18次/分，BP 136/81mmHg。一般情况可，神志清，查体合作，扁桃体Ⅱ°肿大，略红，心肺腹部查体未见异常。⑤专科情况：创面右上臂，累计约0.5%体表面积，创面大部黑色痂皮，痂下可见少量黄色分泌物，创周略红肿。⑥患者于半年多以前于当地医院诊断为“脑梗死”，经治疗后遗留左侧肢体活动不利，2天前出现言语不清。⑦患者于1年多以前于当地医院诊断为“甲亢”，于“煤医附属医院”行I131治疗后出现甲状腺机能减退，口服优甲乐2.25粒治疗。
    初步诊断：1、0.5%Ⅲ°右上臂热盐烫伤；2、创面感染；3、脑梗死后遗症；4、甲状腺机能减退；5、腰痛待查
诊断依据：①明确的火焰烧伤病史。②专科情况：创面右上臂，累计约0.5%体表面积，创面大部黑色痂皮，痂下可见少量黄色分泌物，创周略红肿。③患者于半年多以前于当地医院诊断为“脑梗死”，经治疗后遗留左侧肢体活动不利，2天前出现言语不清。④患者于1年多以前于当地医院诊断为“甲亢”，于“煤医附属医院”行I131治疗后出现甲状腺机能减退，口服优甲乐2.25粒治疗。
    鉴别诊断：根据病史及创面情况诊断明确。
    病情评估：患者创面较深，感染，自愈困难，可手术削痂植皮，愈后遗留瘢痕。患者为老年女性，患有多种基础疾病，手术风险较大。
    诊疗计划：（1）完善血尿常规、肝肾功能、离子、血糖、甲状腺功能五项、凝血系列、受血者检查及胸片、腰椎正侧位X线、头CT、心电图等化验检查；（2）0.9%氯化钠注射液100ml、注射用氨曲南2.0，静点2/日抗感染；（3）参芎葡萄糖注射液200ml，静点1/日，改善循环；（4）创面外用磺胺嘧啶银，控制感染；（5）分泌物培养+药敏，根据结果选取敏感抗生素，抗感染；（6）行头部CT检查，病情相关科室会诊；（7）择期行右上臂削痂植皮术，封闭创面。
8-3-15：00
患者神志清楚，精神差，吞咽困难，饮食睡眠正常，无发热。查：言语不清，心肺腹未见异常。右上肢创面外用磺胺嘧啶银，痂下少量渗出。头CT回报：脑CT扫描未见异常。XX主治医师指示：患者右上臂烫伤，创面较深，自愈困难，需手术植皮封闭创面。患者创面感染，青霉素及盐酸头孢甲肟皮试（+），且感染后期以杆菌为主，给予：0.9%氯化钠注射液100ml、注射用氨曲南2.0，静点2/日抗感染。患者既往“脑梗死”病史，现言语不清，自感舌僵硬，给予参芎葡萄糖注射液200ml，静点1/日，改善循环，并请神经内科会诊，指导治疗。
8-4-9:00
患者神志清楚，精神差，吞咽困难，饮食睡眠正常，无发热。查：颈部僵硬，言语不清，心肺腹未见异常。右上肢创面外用磺胺嘧啶银，痂下渗出减少。昨日神经内科会诊：必要时完善头MRI+DWI，进疫情头颈外科或耳鼻喉科会诊。XXX副主任医师指示：患者创面较深，自愈困难，需手术清创封闭创面。患者外伤史，颈部僵硬，吞咽困难，考虑破伤风可能。应保持环境安静，避免刺激，镇静解痉；破伤风抗毒素大剂量肌注，青霉素联合替硝唑等大剂量静点控制感染；适时清创；保持呼吸道通畅；营养支持治疗。患者青霉素及破伤风抗毒素皮试（+），给予0.9%氯化钠注射液100ml、注射用五水头孢唑琳钠2.0，静点2/日联合替硝唑氯化钠注射液100ml，静点1/日，控制破伤风抗毒素感染。苯巴比妥钠注射液0.2，肌注，镇静解痉，预防呼吸道梗阻；择期手术清创，减少毒素入血。请急诊外科会诊，明确诊断，指导治疗。
8-5-9:00
患者神志清楚，精神差，吞咽困难，饮食睡眠正常，无发热。查：颈部强直，轻度角弓反张，言语不清，心肺腹未见异常。右上肢创面外用磺胺嘧啶银，痂下无明显渗出。XX主任医师指示：破伤风为厌氧菌感染，通常窄而深的伤口易发，患者为烫伤创面，有部分破伤风症状，但不典型。1、患者脑梗病史，再次请神经内科会诊，明确是否与颅内病变有关。2、检查身体是否存在其他伤口。
8-6-9:00
患者嗜睡状态，头晕、恶心，无发热。查：创面干燥，痂下无渗出。颈项强直，张口障碍，吞咽困难，角弓反张程度加重，双上肢肌紧张。

黄河之水

者入院当天就有吞咽困难，言语不清，次日出现颈部僵硬。想问一下，该病人有无做脑膜病变的检查，脑压测过 ...[/quote]
没有测过脑压，但住院当天请过神经内科会诊。以后病情的发展和治疗效果证明是破伤风。

cjl燕子

问此患者有没有苦笑面容？

四叶草

问楼主想说明什么？是否为医院感染？

黄河之水

问楼主想说明什么？是否为医院感染？[/quote]
破伤风并不是很常见，就想让大家看看症状逐渐出现的过程。按潜伏期推算应不属于医院感染，

黄河之水

了热疗烫伤，又染上破伤风，真不值当。近年来热销的热贴烫伤的事也时有发生，烫伤后又易感染，提醒大家，热疗时一定要防止烫伤。

yhy8562243

黄河之水 发表于 2013-9-1 13:53

                               
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我也想知道来源，和临床人员讨论，患者生活在农村，可能来自尘埃，创面较深，又结痂，形成了厌氧环境，使 ...

创面较深，但创面也较大，这样的创面能形成破伤风所需的厌氧环境？？？谢谢！

黄河之水

yhy8562243 发表于 2013-9-1 18:15

                               
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创面较深，但创面也较大，这样的创面能形成破伤风所需的厌氧环境？？？谢谢！

还有结痂，有分泌物，可能还有需氧菌感染。

黄河之水

xcu2008 发表于 2013-9-1 14:20

                               
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诊断有破伤风没问题，属于院外感染，入院时间应该应用破伤风抗毒素，对创面彻底清创。

因为有脑梗死病史，入院时言语不清，并未考虑破伤风，第二天怀疑破伤风后，采取了你所提到的措施，并对伤口半暴露。该患者病情较重，后来，也行了气管切开术。

mazuizhou

诊断有破伤风没问题，属于院外感染.

黄河之水

四叶草 发表于 2013-8-31 21:58

                               
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请问楼主想说明什么？是否为医院感染？

四叶草老师，抱歉，有时就想讨论或分享一下病例，好像没有相应的栏目，就放到您这了，给您添乱了。

yhy8562243

黄河之水 发表于 2013-9-1 18:34

                               
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还有结痂，有分泌物，可能还有需氧菌感染。

哪个大面积重度烧伤的病人没有结痂？这样病人见多了，也没见有一个破伤风的，此病人太奇怪了？谢谢！

黄河之水

yhy8562243 发表于 2013-9-2 13:32

                               
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哪个大面积重度烧伤的病人没有结痂？这样病人见多了，也没见有一个破伤风的，此病人太奇怪了？谢谢！

我们医院烧伤科规模也很大，有两个病区、两个监护室，有自己的手术室，碰到合并破伤风的病人确实不多，这例病人是全院会诊后确诊的。