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附录A （规范性附录）
医院感染暴发报告表
□初次 □订正
A.1 开始时间： 年 月 日 *至 年 月 日
A.2 发生地点： 医院（妇幼保健院） 病房（病区）
A.3 感染初步诊断： ；*医院感染诊断：
A.4 可能病原体：；*医院感染病原体：
A.5 累计患者数： 例， *感染患者数：例
A.6 患者感染预后情况：痊愈例，正在治疗 例，病危例，死亡 例
A.7 可能传播途径：呼吸道（ ）、消化道（ ）、接触传播（ ）、血液体液（ ）、医疗器械（侵入性操作）（ ）、不明（? ）； *传播途径：
A.8 可能感染源：患者、医务人员、医疗器械、医院环境、食物、药物、探视者、陪护者、感染源不明。 *感染源：
A.9 感染患者主要相同临床症状：
A.10 医院环境卫生学主要监测结果：
A.11 感染患者主要影像学检查结果（X光、CT、MRI、B超）：
A.12 感染患者主要病原学检查结果（涂片革兰染色、培养、病毒检测结果、血清学检查结果、同源性检查结果等）：
A.13 暴发的详细描述（主要包括暴发开始时间、地点、罹患情况、主要临床表现与实验室检查结果、调查处置经过与效果、暴发原因初步分析、*需要总结的经验等）：
报告单位： 填表人： 报告日期：联系人电话（手机）：
详细通讯地址与邮政编码：
填表注意事项：分初次报告和订正报告，请标明并逐项填写，带*号的内容供订正报告时填写。暴发事件的详细描述本表不够时可另附纸填写。
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发表于 2013-8-24 14:02
