某医院三甲评审院感管理组检查情况反馈

焚膏继晷

由于是旁听这次反馈大会，所以这个反馈一部分是记录下来的内容，一部分通过本人后期加工的，有什么不对的地方，欢迎大家指出，谢谢！
    组织与制度建设、重点部门和关键环节的院感管理、对相关科室的考察，基本上医院的每个角落都走遍，包括对院感办办公场所和专职人员的核实以及跟专职人员进行深入的访谈，详细查看院感的各种历史资料和最新的动态工作记录，还有规章制度的制定的情况，并对普通病房、门急诊、发热门诊、肠道门诊、综合ICU、新生儿ICU、感染病科、口腔科、产科、产房、内镜室、检验科、病理科、手术室、消毒供应中心、血液净化中心、肠外营养配置中心以及医疗废物转存地方等等进行了比较到位的检查。
    亮点：
    1、能够按照院感管理办法以及卫生部和省卫生厅颁布的最新的运作指南和相关法律法规，建立了健全的院感管理架构，有正常运作的院感管理委员会，有独立开展工作的院感办，又能够及时更新的临床科室和医技科室院感管理小组，院感工作能够有效开展，有关的院内制度能够很好完善，有效加以落实。
    2、能够开展院感的病例监测和目标监测，通过院内的信息网络进行院感病例的网络直报，这是很好的。特别值得一提的是能开展院感病例的会诊工作，由院感办主任亲自抓，对临床有很好的指导作用。编写了较详细的院感文件汇编发放到临床各科，开展现患率调查比较好，最近就开展了两次。还有医院管理卫生学监测、院感爆发的疑似情况的报告以及处置、重点部门的院感管理、医务人员的院感知识的培训等各方面工作都能全面开展、记录。消毒隔离制度与有关感控措施在各个环节上能得到有效落实。
    3、对一次性医疗用品的管理还有消毒药品的采购基本上符合国家有关规定。审证工作能够有效开展。我在各个地方随机收集了五份一次性的医疗产品，审证全部符合要求。
    4、院感职业暴露制度已建立，医务人员基本熟悉报告和处置的程序，特别是对乙肝和艾滋病的职业暴露的处置措施基本上掌握了，能够在第一时间提供乙肝和艾滋病暴露后的预防用药。
    5、医院整体布局、各种通道、与院感相关的工作流程基本上合理，医院的建筑改建以及扩建能够预先征求院感办的书面评估与意见。
    6、医院手卫生的设施比较齐全，特别是感染科的手卫生设施非常充足，每个病房的门口都设置了很好的洗手的设施，这是很多医院应该学习的，保养比较完善，快速手消毒液分布很广泛，可以说随手可得。我们随机抽查了6名医生和护士的手卫生操作，护士全部合格，医生应该向护士学习。
    7、建立了常见的多重耐药菌检测方法，能够定期总结和发布药敏的信息，医生也基本能够根据药敏去使用抗菌药物，可以说抗菌药物的合理使用水平在逐渐提高。
    8、对内镜的清洗消毒和保管方面从设施上来看还是比较完善的，符合现行技术规范的要求。
    9、血液净化中心的分区和人员的通道的管理是清晰的，特别是水处理系统消毒的管理是符合要求的，也有一些持续改善的措施。
    10、消毒供应中心的管理符合国家相应标准，有关人员也认真学习了国家最新的有关消毒供应中心的指南，并能按照指南的要求完善相关流程，没有发现重复消毒使用一次性医疗用品的情况。
    11、手术室的布局、流程基本合理，各种院感措施也基本到位，能够保障手术患者的安全。医疗废物的分类、收集、转运和管理符合《医疗废物处理条例》的规定，没有发现有流失现象。
    12、ICU的布局合理，并且配有多个单间，有足够的单间收治感染的病人，而且还设置了负压病房，虽然还不是很完善，但毕竟还是有一个污染病房。新生儿科和ICU的床间距符合要求，也建立了规范的隔离单元。麻醉科的喉镜和新生儿科的奶瓶都做到了灭菌后备用，这样挺好。
    13、检验科微生物室能够做目前非常常见的多重耐药菌的检测，还有几种耐药菌的筛查，很多大医院还不能能开展这样的检查。参加了全国耐药菌的监测，还得到卫生部的优质奖。总体上是一家有内涵的医院，值得表扬。

焚膏继晷

    改善与建议：
    1、院感专业人员太少，目前仅两人，跟医院规模、床位数及未来发展计划不相称。没有达到卫生厅有关加强院感管理的要求。建议院感办改为院感科，及时补充足够的专职人员。
    2 、院感培训加强面向一线人员，在消毒剂使用过程中的监测特别是消毒剂的配制和浓度的监测方面还需要进一步加强。手卫生的依从性方面需要加强，特别是医生要好好学习护士。其他人员的手卫生有待进一步培训，如收费员一般情况下并不需要戴手套。
    3、在一些制度方面，如HIV职业暴露的预防方面的一些制度还比较简单，还需要完善。
    4、手术室的布局存在一些缺陷有部分的洁污交叉的情况，清洗间也相对较拥挤，没有独立的消毒后的腔镜的储藏室。
    5 、医疗废物的标示也要进一步完善，正确的说应该是“医疗废物”，而不是“医疗垃圾”。

马车

亮点这多，也就不亮了吧。工作做得不错，但是在总结亮点时还应慎重。很多条款的论述均使用了“基本上”一词，这就说明做了一般的工作。亮点应该是多数单位做不到的地方。
比如13条，能够做“非常常见的MDRO监测”，看来还不是一般常见菌，是非常常见，这还有什么新意么？

当然这家医院肯定有很值得学习的地方

焚膏继晷

马车 发表于 2013-8-23 14:51

                               
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亮点这多，也就不亮了吧。工作做得不错，但是在总结亮点时还应慎重。很多条款的论述均使用了“基本上”一词 ...

是啊，院感方面没什么亮点，而且也可以说不足的地方也挺致命的，例如一千个三百个床位，只有2名院感人员。
但是整个反馈大会听下来，在其他方面亮点就很多了，比如临床科研、学术交流等。

glgjy1104

很详细的检查情况反馈，谢谢老师分享。

孟6386

马车 发表于 2013-8-23 14:51

                               
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亮点这多，也就不亮了吧。工作做得不错，但是在总结亮点时还应慎重。很多条款的论述均使用了“基本上”一词 ...

通过就可以了，不足继续加强，祝贺老师。

文文艳阳天

谢谢分享，我们也准备参加二甲评审，这些资料对我们很有帮助，受启示。

月光依旧

感谢老师分享！学习借鉴完善。

sebastienkitty

没有看到对于PDCA的评价啊，我觉得这次检查的重点就是看各种事件的落实情况，重在PDCA的痕迹。。。。以上亮点，我觉得就是我院平时的工作啊

zyL373

感谢老师分享！学习借鉴了。

清风月

亮点跟平时的工作差不多吧，就看到时候专家怎么反馈了

马车

sebastienkitty 发表于 2013-8-23 15:31

                               
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没有看到对于PDCA的评价啊，我觉得这次检查的重点就是看各种事件的落实情况，重在PDCA的痕迹。。。。以上亮 ...

9494，9494

茉莉花开

sebastienkitty 发表于 2013-8-23 15:31

                               
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没有看到对于PDCA的评价啊，我觉得这次检查的重点就是看各种事件的落实情况，重在PDCA的痕迹。。。。以上亮 ...

我也这么觉得，所说的两点都是我们的日常工作。等级医院不是要求每个职能科室都要运用管理工具进行管理吗？我没有看到持续质量改进的内容。

江南雨2013

焚膏继晷 发表于 2013-8-23 14:45

                               
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改善与建议：
    1、院感专业人员太少，目前仅两人，跟医院规模、床位数及未来发展计划不相称。没有达 ...

老师，检查了PACD的持续改进方法吗

ls96

没有看到对于PDCA的评价啊，我觉得这次检查的重点就是看各种事件的落实情况，重在PDCA的痕迹。。。。以上亮点，我觉得就是我院平时的工作啊.等级医院不是要求每个职能科室都要运用管理工具进行管理吗？我没有看到持续质量改进的内容。

1995薰衣草

就看到时候专家怎么反馈了

焚膏继晷

江南雨2013 发表于 2013-8-23 21:49

                               
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老师，检查了PACD的持续改进方法吗

有。
在手卫生、抗菌药物使用、耐药菌监测这几个方面，都有说道持续改进的一些措施，但是说的太快了，我记录得不似乎很全。

江南雨2013

焚膏继晷 发表于 2013-8-24 08:26

                               
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有。
在手卫生、抗菌药物使用、耐药菌监测这几个方面，都有说道持续改进的一些措施，但是说的太快了，我 ...

老师，你们按照PACD的方法做了手卫生等的持续改进吗，可以让我学习一下吗，谢谢！

jcyyhlb

谢谢老师的无私奉献，下载学习了。

江南雨2013

ls96 发表于 2013-8-23 21:58

                               
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没有看到对于PDCA的评价啊，我觉得这次检查的重点就是看各种事件的落实情况，重在PDCA的痕迹。。。。以上亮 ...

对，我也就是想看这个PACD具体怎么落实。