司法鉴定书——抗结核治疗——药物性肝损害，患者死亡

gjs661

委托单位及联系人：***
委托及受理日期：***年**月**日
案             由：***诉**市结核病防治所医疗损害赔偿纠纷
委托鉴定项目：1、是否存在医疗过错行为？2、损害后果？3、二者之间的因果关系？
提供鉴定资料：***病历资料及X线片
鉴定方式：文证审查、法医学检查、专家会诊
被鉴定人：****，女，42岁，住*****

案情摘要
2004年6月25日原告之妻***因肺结核到***市结核病防治所住院治疗，7月23日出院，带药一个月。8月25日原告之妻去**市结核病防治所复诊，拍胸片，原告方要求复查肝功能，被告方认为原告方已进食，查肝功能不准确而未查。8月27日原告方去**区人民医院查肝功能，8月28日拿到肝功能结果，8月30日原告之妻感到不适，因适逢双休日便于9月1日去被告方复诊，被告方开了七天护肝药让***回家打针。9月6日***更感不适，去**区人民医院检查，诊断为药物性肝炎，于同日收住院。2004年9月11日转入**医院，因感到治愈无望于2004年9月14日再次转入**区人民医院住院治疗，于次日出院后去世。原告诉称：被告不按要求给***定期检查肝功能，随便开药敷衍，其行为最终直接导致刘德珍患药物性肝功能损害不治身亡。被告辩称：被告在为原告检查治疗的过程中并无明显的过错，与后期损害后果无因果关系。

病史资料
一、***市结核病防治所住院病历（N0：04249）记载：
1、2004年6月25日首次入院录：患者“反复咳嗽、低热、盗汗四月，胸闷、胸痛、乏力十余天”就诊，PE：咽充血，双肺呼吸音以右肺呼吸音稍弱，未闻及干湿性罗音。门资：肝功能无明显异常，胸片示右侧肺野中外带见片状致密影，内密度不均，边缘模糊，余肺正常。纤维喉镜检查示声带闭合欠佳，右侧声门处见息肉样鲜红状新生物。诊断：右肺继发性结核涂（-）复治，声带息肉。
2、2004年6月29日病程记录：患者头昏在用药之后出现，考虑为药物引起，今将INH0.3减为0.2，观察头昏有无好转。
3、2004年7月2日病程记录：未出现药物副反应。
4、2004年7月9日病程记录：未诉药物副反应出现。
5、2004年7月12日病程记录：感头昏，乏力，考虑头昏、乏力为超量服用药物引起，嘱其暂停用，余治疗同样不变，观察患者病情变化。
6、2004年6月26日与2004年7月23日肝功能：正常。
二、原告方出院带药一个月处方一份。
三、2004年9月1日***复诊，**市结核病防治所开的护肝药物处方一份。
四、2004年8月27日送检的**区人民医院肝功能报告单：ALT 422U/L，TP  85.2g/L，GLB  44.9g/L，A/G  0.9
五、2004年9月6日送检的咸**区人民医院肝功能报告单：ALT 680U/L，TP  86.4g/L，GLB  50.7g/L，A/G 0.7，TBIL 244.53umol/L，DBIL146.12umol/L
六、**区人民医院住院病历（N0：0047659）记载：
1、2004年9月6日首次入院录：患者“乏力、纳差、尿黄半月”入院。患者半月前因服抗涝药物后起病，乏力、纳差、尿黄，全身无力，精神欠佳，食欲减退，，无厌油、恶心、呕吐。今自觉症状加重，小便加深，似浓茶样，再查肝功能，各项指标上升。
2、2004年9月11日出院小结：入院后行护肝降酶、对症治疗，病情无好转，转**治疗。出院诊断：药物性肝炎（重症），慢性乙型重症肝炎。
七、**医院住院病历（N0：0815413）记载：
1、2004年9月11日首次入院录：患者“乏力、纳差、进行性黄疸加深一周”入院。PE：神志不清，嗜睡状，皮肤、巩膜重度黄染，检查不合作。
2、2004年9月14日化验单：抗HEV阳性。
3、2004年9月15日出院小结：入院后给予护肝、退黄、促肝细胞再生、脱水、抗感染等治疗，患者在治疗中病情不断加重 恶化，目前处于深昏迷状态。出院诊断：亚急性重型肝炎（药物性肝损害+病毒性肝炎、戌肝），肝性脑病Ⅳ期，肺结核，原发性腹膜炎。

分析说明

一、医疗过错认定
**市结核病防治所对***结核病的诊断是明确的，住院期间抗结核治疗方案符合诊疗常规，入院、出院时检查肝功能都正常，住院期间和出院后，医方都开了护肝药。住院期间，医方无明显医疗过错。对乙肝携带者进行抗结核治疗，虽然目前没有明确规定多长时间复查肝功能，但进行抗结核治疗，容易引起肝功能损害，尤其是对乙肝携带者更易引起，必须密切观察病情变化。检查肝功能，常规应该空腹检查
，但如果病人病情较重，或有明显肝病症状和体征，也应该立即检查肝功能。该案中，医方在检查肝功能问题上虽未违反诊疗常规，但结合具体病情，如能适当缩短检查肝功能的周期，或许能提前发现肝损害情况，尽早治疗，对病情的控制将大有帮助。病人死亡的主要病因是戍肝所致的病理性肝损害，其次是抗涝药物和乙肝所致的肝损害。2004年8月25日病人复诊，医方未再继续开抗结核药。病人2004年8月28日检查发现肝功能异常，8月30日出现不适症状，9月1日复诊，医方仅开具了七天护肝药让病人回家打针。由于医方始终对戍肝的认识不够，对病人病情的复杂性和危险性认识不够，轻率处理。对一般肝炎而言，该处理尚可；但对急性戍肝、药物性肝炎和乙肝共同存在的病人，该处理欠妥，应收住院治疗，严密监测病情或建议去上级医院诊治。不过，在现有条件下，县市级医院不能检测戍肝，本案中，戍肝是经过**医院确诊的。综上所述，结核病防治所在对***的诊疗过程中，本应充分认识抗结核治疗对乙肝病人肝损害的严重性，充分认识病人病情的复杂性和危险性，采取谨慎的态度和足够的措施诊治病人，但由于疏忽大意或过于自信，没有尽到应尽的注意义务，没有采取足够有效的诊疗措施尽可能防止危害后果的发生，存在着一定的医疗过错。

二、损害后果认定
***9月6日在**区人民医院复查肝功能，确诊为药物性肝炎（重症）和慢性乙型重症肝炎，并住院治疗，因效果不佳，转**医院住院治疗，仍因病情恶化，再次转入**区人民医院住院治疗，治疗无望后出院死亡。

三、因果关系认定
本案中***合并感染乙肝、戍肝和药物性肝炎，结核病防治所本应充分认识抗结核治疗对乙肝携带者肝损害的严重性，充分认识病人病情的复杂性和危险性，采取谨慎的态度和足够的措施诊治病人，但在2004年9月1日对待病人复诊时，处理轻率，未能将病人收住院，严密监护，或建议其去上级医院诊治，仅开具七天护肝药，治疗措施不充分，不足以控制病情的发展，致使刘德珍9月6日到咸安区人民医院住院治疗时病情已严重恶化，不能逆转。同时，鉴定人也充分考虑到咸宁市结核病防治所限于自身条件，不可能对戍肝进行检测。
综上所述，医疗过错行为与损害后果之间有一定的因果关系，即法学上的事实之因果关系，医方应负次要责任。

鉴定结论
被告*结核病防治所在对***的诊疗过程中存在着医疗过错，医疗过错与损害后果之间有一定的因果关系，被告应负次要责任。

http://www.medlaw.com.cn/mb366.html

星火

右肺继发性结核涂（-）复治
诊断肺结核证据不足？