法医学鉴定书——开放性骨折术后骨髓炎

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××区人民法院
    法医学鉴定书
                                  ×法技鉴（2002）45号

案由：××诉×××中心医院医疗损害赔偿
委托单位及联系人：本院××法庭  ×××

鉴定事项：1、是否存在医疗过错行为，2、损害后果，3、二者之间的因果关系。
                                   案情摘要
    被鉴定人×，男，1993年3月8日生，×××实验小学学生，住××路35号。2000年8月30日下午，玩耍时摔伤右手腕，于2000年8月30日到2000年10月19日在×××中心医院住院治疗。原告诉称：被告因技术过失造成被鉴定人发生骨髓炎。被告辩称：在诊断、治疗、护理患者××右尺桡骨开放性骨折的医疗过程中无任何过失，××术后并发骨髓炎属难以避免的并发症。
                                   病历摘要
        一、×中心医院2000年8月30日住院病历记载：右腕剧痛，右腕部明显畸形，腕掌内侧可见大小约1.0CM伤口，可闻及骨擦音，患肢末梢血运正常。2000年8月31日病程记录记载：拇长伸肌腱嵌顿，手法复位无效，须开放复位克氏针内固定手术治疗。
   
        二、×中心医院2000年9月4日术后记录记载：术中可见桡骨远端骨折，拇长伸肌腱嵌顿于骨折端之间，牵开嵌顿组织，牵引复位桡骨远端骨折，克氏针内固定骨折端。
      
        三、×中心医院2000年9月5日病程记录记载：右侧敷料稍有浸湿，右侧伤口敷料打开换药可见伤口稍红肿，无明显渗血，引流片引流通畅。2000年9月6日病情记录记载：切口敷料干燥，红肿未消，无明显渗血，今已拔除引流片。2000年9月7日病程记录记载：右侧敷料干燥，仍有红肿。2000年9月10日病程记录记载：打开伤口换药，见敷料干燥，红肿渐消，伤口愈合情况良好。2000年9月18日病程记录记载：伤口愈合可。2000年9月22日病程记录记载：打开纱布换药，见昨拆线伤口愈合良好，已基本消肿。2000年10月5日病程记录记载：背侧伤口少许炎性分泌物存在，右拇指背伸受限，腕关节背伸受限。2000年10月11日病程记录记载：右拇指、腕关节背伸受限，伤口仍有少许脓性分泌物，今拍片复查示“右桡骨骨质破坏吸收明显”，已并发骨髓炎。
   
       四、×中心医院2000年9月6日X线检查报告单：原“右尺桡远端双骨折并右侧远端尺桡关节脱位”内固定后复查。2000年9月21日X线检查报告单：原“右尺桡远端双骨折”开放复位，右桡骨克氏针内固定后复查。2000年10月11日X线检查报告单：原为右尺桡骨下端双骨折，尺骨远折端向内背侧移位，断端见明显骨痂生长，桡骨中下段见骨质破坏，以下段为显，周围见明显花边样骨膜增生，软组织肿胀，腕骨骨质疏松。
   
      五、×中心医院医嘱单记载：2000年8月31日至9月3日每日青霉素400万单位静滴。9月4日至9月25日每日青霉素400万单位、氨苄青霉素2克静滴。9月26日至10月3日无使用抗菌素记载。10月4日至出院每日青霉素640万单位、氨苄青霉素3克静滴。10月12日加用克林霉素0.3克静滴至出院。
   
      六、××医科大学附属第二医院2001年3月5日出院小结记载：××因右桡骨远端骨折术后伤口不愈6个月入院，诊断：右桡骨远端骨髓炎并窦道形成，作术前检查，予以手术病灶清除加闭式引流术。
                                  检验情况
    被鉴定人××，男，1993年3月8日生，于2002年8月13日接受法医学活体检验。
    神志清楚，精神好，检查合作
    右前臂腕关节及其上方背外侧有两条8×1CM手术疤痕，腕关节上方4CM前内侧有1×1CM疤痕。右上肢功能正常。
2002年8月13日X光片复查：右桡骨中下段骨皮质增厚，骨髓密度增高，为慢性骨髓炎改变。
                                  专家意见
    2002年8月16日，本院组织×××教授、×××教授、×××副主任医师、×××副主任医师、×××副主任医师、×××主治医师就本案法医学鉴定有关问题进行了听证与讨论。
        一、阅片记录
    1、×中心医院2000年8月30日片：右尺桡骨远端横形双骨折，桡骨骨折远侧向桡侧、背侧移位，尺骨骨折远侧段向尺侧、背侧移位。
    2、×中心医院2000年9月21日 片：原右尺桡骨远端双骨折，开放复位摄片，右桡骨见克氏针内固定，对位对线尚好。尺骨断端缩短，重叠移位，远端并向尺侧、背侧错位，克氏针超出桡骨远端3CM，此片有石膏托外固定。桡骨可见骨膜反应及骨质破坏，为骨髓炎表现。
    3、×中心医院2000年10月11日片：原为右尺桡骨下端双骨折，现尺骨远段向内、背侧移位。断端可见骨痂生长。桡骨中下段骨质破坏，下段较明显，周围明显骨膜增生，软组织肿胀，桡骨远端骨骺及腕关节骨质稀疏，为右尺桡骨下段双骨折（陈旧性）并桡骨中下段骨髓炎。
    4、2002年8月16日鉴定会拍片复查：右桡骨中下段骨皮质明显增厚，髓腔和骨皮质见有低密度区，髓腔变窄，未见骨膜增生反应。右侧桡骨远端骨骺尺侧较扁，骨小梁清晰，密度稍低，右侧尺骨未发现明显异常，为右桡骨慢性骨髓炎。
   
      二、讨论意见
    1、入院诊断右尺桡骨开放性骨折无争议。
    2、医院手法复位及手术复位正确，克氏针头外露符合规范，尺骨本来在功能位上，处置与否不影响愈后。
    3、本例骨髓炎与本身开放性骨折有关，存在皮肤开放性伤口是骨髓炎发生的关键原因。开放性复位手术本身也不可能绝对杜绝感染的发生。
    4、治疗中为预防骨髓炎发生，采取了联合大剂量使用抗菌素、换药等措施，无明显不当。
    5、×中心医院于2000年10月11日确诊骨髓炎是不及时的，应该在2000年9月21日以前发现骨髓炎，治疗中对骨髓炎的治疗措施不足。
    6、本例慢性骨髓炎目前属临床治愈，将来可能复发，也可能不复发。
    7、本例骨髓炎没有向关节漫延，从目前情况看，对骨骺发育无明显影响。
    8、目前被鉴定人伤肢活动功能正常。
                                分析说明
         一、医疗过错行为的认定
被鉴定人于2000年8月30日以右尺桡骨远端开放性骨折入院，经阅片并结合病历资料认为该诊断准确无误。入院后手法复位无效，考虑为拇长伸肌腱嵌顿，于2000年9月4日行右桡骨开放复位内固定术，该治疗措施无不当。术前使用青霉素，术后换药及使用青霉素、氨苄青霉素抗感染，无明显不当。
    ×中心医院本应于2000年9月21日前发现骨髓炎并采取积极有效的措施控制骨髓炎发展，但直至2000年10月11日才确诊，延误了20天，且于9月26日至10月3日停用抗菌素，另在发现骨髓炎后仅加用克林霉素抗感染，针对性的治疗措施不足。×中心医院对该病例应当预见发生骨髓炎的可能性，并有义务密切注意病情变化，及时积极采取有效的治疗措施控制病情，但由于疏忽大意，未能及时发现骨髓炎，并未采取足够的措施控制病情发展，属医疗过错行为。
   
        二、损害后果的认定
被鉴定人因右尺桡骨开放性骨折入院，经手术治疗后发生骨髓炎，经多方治疗现遗留右桡骨慢性骨髓炎，目前仅属临床治愈，将来仍有复发的可能。参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准九级32条之规定，被鉴定人目前属九级伤残。
     
        三、因果关系的认定
被鉴定人之右桡骨慢性骨髓炎是多因素共同作用所致。第一、损伤本身为开放性骨折，因存在与骨折相通的皮肤污染伤口，可能通过感染漫延、术中污染等多种方式使该桡骨感染皮肤污染伤口的病菌。第二、右桡骨骨折错位，并有拇长伸肌腱嵌顿。由于损伤本身的复杂性，手法复位不成功，需要手术治疗，而手术不可能绝对无菌，手术本身会损伤桡骨，手术中不可能绝对防止皮肤污染伤口的病菌污染桡骨，这些因素都与骨髓炎的发生有关。总之，手术本身存在术后骨髓炎的固有风险，而这种风险应归因于损伤本身的复杂性。第三、机体抵抗力毫无疑问与骨髓炎的发生发展有关。第四、市中心医院延误骨髓炎的诊疗20天，且治疗骨髓炎的措施不足，放纵了骨髓炎的发展与加重，是损害后果发生的次要原因。
    总之，医疗过错行为与损害后果之间有一定的因果关系，医疗过错参与度为25%。
                                   鉴定意见
×中心医院在对××的诊疗中延误骨髓炎的诊疗，且治疗骨髓炎的措施不足，放纵了骨髓炎的发展与加重。医疗过错参与度为百分之二十 五。被鉴定人属九级伤残。

                                                      鉴定人：陈益

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