抗菌药物的合理使用与进展

焚膏继晷

抗菌药物的合理使用与进展

一．合理使用抗菌素
  
在明确指征下选用适宜的抗菌素，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀死致病菌、控制感染，同时采取各种相应措施以增强患者的免疫力和防止不良反应的发生，尤其是避免细菌耐药性的产生。

二．不合理使用抗菌素的诸方面：选用对病原菌或感染无效、疗效不强的药物；量不足或过大；病原菌产生耐药后继续用药；
过早停药或感染控制已多日而不及时停药；产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物；给药途径不正确；发生严重性或过敏反应时继续用药；不确当的联合应用抗菌素；依赖抗菌素的抗菌作用而忽视必要的外科处理；无指征或指征不强的预防用药；忽视疗效/价格比。

三．合理用药涉及的问题：应用抗菌素及联合用药的适应症；抗菌素的药动学和药效学；抗感染的经验用药；抗菌素的剂量、疗程和给药方法；抗菌素的不良反应和防治；细菌耐药性的变迁与预防；特殊情况下抗菌素的应用等等。

四．抗菌素应用的基本原则：
1．及早确立感染性疾病的病原学诊断。
  
2．熟悉选用药物的适应症、抗菌活性、药动学和不良反应。

3．按照患者的生理、病理和免疫等状态而合理用药。

4．常用抗菌素的合理使用。
  
5．选用适当的给药方案、剂量和疗程。
  
6．下列情况抗菌素的应用要严加控制或尽量避免：预防用药、皮肤、粘膜的
局部用药；病毒感染或发热原因不明者；联合采有抗菌药物。

7．强调综合性治疗措施的重要性；

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五．抗生素的经验应用：
在病原菌未明时，早期应用抗菌素进行经验性抗感染治疗非常重要；选用广谱的抗菌素，尽量选用杀菌剂；在重症感染中则往往采取联合用药，常用的杀菌剂有β-内酰胺类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、多肽类等；在特定感染中：磺胺类药、克林霉素、甲硝唑以及利福平等应用较广泛。抗菌素经验性应用时，应根据临床 资料判断可能的病原菌来选用抗菌素。不同类的广谱抗菌药物在抗菌活性方面存在差异，应根据药物的适应症、抗菌活性以及耐药的变迁等因素来选用抗菌素。
常用抗菌素的抗菌活性：
青霉素：革兰氏阳性菌和革兰氏阴性球菌、嗜血杆菌属以及各种致病螺旋体和大多数牛放线菌。分类：青霉素G，苯氧青霉素，耐霉青霉素（苯唑西林），广谱青霉素（氨苄西林、氧哌嗪青霉素），作用于革兰氏阴性菌的青霉素（美西林和替莫西林）。

头孢霉素：抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应少，可分为三代：第一代主要用于革兰氏阳性菌和某些革兰氏阴性菌的感染，对β-LA的耐受较差。第二代对大多数β-LA稳定，抗菌谱较第一代广，对革兰氏阴性菌的作用较强，但大肠杆菌属和绿脓杆菌的活性较差。第三代对大多数β-LA稳定，对革兰氏阴性菌的活性甚强，但对G+球菌的作用不及第一、二代强。其中头孢哌酮和头孢他啶对绿脓杆菌有良好作用，头孢三嗪的半衰期较长，达8小时。

头霉素类：头孢西丁，对革兰氏阳性、阴性及厌氧菌或需氧菌均有较强活性，对β-LA高度稳定。

单环β-内酰胺类抗菌素：氨曲南，对革兰氏阴性菌作用强，对酶稳定，交叉过敏发生率低。

氨基糖甙类：对葡萄球菌属、需氧革兰氏阴性杆菌有良好活性，某些对结核杆菌和其他分支杆菌属有作用，不同品种之间可存在交叉耐药性，有耳、肾毒性，并可有神经肌肉接头的阻滞作用，有抗菌素的后作用。
  
四环素类：米诺环素、多西环素、四环素、土霉素。抗菌谱广，口服方便。对立克次体、支原体、非典型分支杆菌和阿米巴原虫敏感。

氯霉素类：氯霉素。

大环内脂类：主要作用于革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌及厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体。组织浓度高。有不完全的交叉耐药性。

林可霉素和克林霉素：革兰氏阳性菌和厌氧菌。

多肽类：万古霉素和去甲万古霉素。主要对各种革兰氏阳性菌有强大抗菌作用：MRSA、MRSE和肠球菌。
  
氟喹诺酮类：第一代：奈啶酸；第二代：吡啶酸；第三代：依诺沙星、氧氟沙星、培氟沙星、环丙沙星、洛美沙星等等。特点：广谱，对多重耐药（其他抗菌素）有良好抗菌活性，体分布广，组织浓度高，蛋白结合率低（14 - 30%），大部分 由肾排出，尿药浓度高，半衰期长，口服吸收良好，有抗菌素的后续作用。各品种之间有一定的交叉耐药性。

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六．外科预防用药：
  
1．外科手术后预防用药的适应症：
  
手术视野有显著传染；手术范围大、时间长、传染机会大，异物植入手术，如：人工心瓣膜移植；手术涉及重要器官，易发生感染造成严重后果；高龄或免疫缺陷患者。
  
2．预防用药的抗菌素选择条件：安全有效；不良反应少；易于给药；价格低。

3．抗菌素的给药时间：在手术前30分钟内或麻醉开始时静注。

4．用药的期间：＜24小时。
  
5．不同器官组织手术时，抗菌素的选择：抗菌剂；针对主要的可能致病菌。

七．抗菌素的联合疗法：联合用药的适应症:较单独用药更为严格：病因未明的严重感染；单一抗菌素不能控制的严重感染；
单一抗菌素不能有效地控制的混合感染；较长期用药细菌有产生耐药的可能；联合用药使病毒性较大的药物的剂量得以减少。
抗菌素的分类：繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、泰能、氟喹诺硐类静止期杀菌剂：氨基糖甙类、多粘菌素类快效抑菌剂：四环素、氯霉素、大环内酯类、克林霉素慢效抑菌剂：磺胺类
联合用药的结果：
第一类+第二类：协同作用
第一类+第三类：拮抗作用？
第二类+第三类：累加或协同作用
第一类+第四类：累加作用？
第三类+第四类：累加作用
第二类+第四类：累加作用？

八．细菌耐药性变迁及其防治：
对常见致病菌耐药监测的意义：
1．供临床选用抗菌素。

2．控制细菌耐药性的产生。

抗感染面临细菌耐药的严重性：
1．耐苯唑青霉素的金黄色葡萄球菌（MRSA）和表皮葡萄球菌（MRSE）
  
2．耐万古霉素的肠球菌（MRE、VRE）

3．耐青霉素类的肺炎球菌（PRSP）
  
4．G –杆菌超广谱β-内酰胺酶(ESBL)和诱导酶(I

5．耐万古霉素的葡萄球菌（VIRS）

耐药性产生的机制：产生灭活酶；膜通透性改变；作用靶位的改变；反泵机制

耐药性产生的方式：内源性耐药：天然耐药；
  
外源性耐药：获得性耐药：
1）染色体突变；
2）质粒介导。
  抗菌素的压力选择作用：β-内酰胺类抗菌素的使用,能促进细菌：β-内酰胺酶；产生大量染色体β-内酰胺酶；产生质粒介导的
β-内酰胺酶；产生超广谱变型β-内酰胺酶。
  

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社区呼吸道感染病原菌的耐药性已构成严重威胁，其主要的耐药菌是：

1．肺炎链球菌：青霉素结合蛋白（PBP2b）靶位点改变。

2．嗜血流感杆菌：产β-内酰胺酶。

3 卡他莫拉菌：产β-内酰胺酶。

社区（门诊）呼吸道感染的主要病原菌：病原菌占分离株的总体（%）
  
肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌40-60 25-40 2-10 0- 5

关于肺炎链球菌（PRSP）耐药的流行情况：
  
1967年在澳洲悉尼医院首次培养获得PRSP；70年代在许多国家发现PRSP 的存在；并出现严重耐药的情况“耐药肺炎球菌”DRSP。80年代以来耐药发生率迅速上升：西班牙：6%→ 44%；法国：0.3%→12.4%；墨西哥：?%→50%。

斌子

theredshoes 发表于 2013-8-18 12:15

                               
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六．外科预防用药：
  
1．外科手术后预防用药的适应症：

谢谢老师的资料，“第一类+第三类：拮抗作用？”听有的老师讲课好像现在不过分强调抗菌药物的拮抗作用等，老师此处的“？”是何意思？

焚膏继晷

只能说，作用是客观存在的。

小潭

已经学习了，需要我们加强这方面的工作。

华道方

老师的内容很好学习了多谢老师分享。

lap

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老乡

年底卫计委的全国大检查就要开始了.

zyL373

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lvdongqin1963

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傲雪洁尘

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天时说爱你

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芳草地

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旺姆啦

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