儿科合理应用抗菌药的基本原则：尽早确定致病原，针对性选择抗菌药

斜风细雨

尽早确定致病原，针对性选择抗菌药

文 张永信（复旦大学附属华山医院传染病科抗生素研究所教授）
　　

　　《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）强调“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”，这是合理用药的关键所在。因此，“有条件的医疗机构，住院患者必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果”。虽然目前不少医院已广泛开展细菌培养，但儿科的临床标本留取困难，加上培养技术不严格，因此培养及药敏结果必须结合患者临床表现才能评价其价值。

　　规范化采集标本

　　规范收集相应标本作病原培养、鉴定及药敏测定是明确致病原的最基本途径。根据标本阳性结果可选择针对性强、抗菌作用优的抗菌药，以获满意疗效。必要时作涂片、染色检查，常能即时获得有价值的病原诊断结果，应予提倡。病原培养结果在数天后才能获得，因此应及时与细菌实验室保持联系，针对病原调整用药方案。　　

　　感染部位与临床表现，结合判断

　　病原体培养阳性并非就是感染或一定是该病原菌感染，须依据感染部位、患儿临床表现的特点综合分析。尤其是要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药。

　　1.细菌反复培养为同一种病原体，患儿又有感染的表现，可诊断为致病病原菌；而如患儿并无感染表现，虽然细菌培养阳性或重复培养结果反复变化，则可能为污染菌或正常菌群。

　　2.如标本来自密闭腔，如血液、脑脊液、浆膜腔液，其中检出细菌可排除操作污染可能，即可诊断为致病病原菌；而本来即有正常菌群寄生的部位标本培养阳性，则须辨别是正常菌群，还是引起感染的病原菌。

　　依据感染部位和患儿临床表现的特点，正确判断致病菌性质，这也是确定致病原的重要途径；有助于尽早选用有效的用药方案，对于危重感染患者来说尤为重要。临床医师应重视不断提高判断病原的本领，如严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金黄色葡萄球菌（以下简称“金葡菌”）、消化链球菌或脆弱类杆菌等引起。因为金葡菌产生的透明质酸、消化链球菌与类杆菌产生的肝素酶均有助于细菌扩散入血；如感染部位有气体产生，组织缺血坏死，脓液恶臭常示由厌氧菌所致；而脓液呈带荧光的黄绿色示绿脓杆菌感染；感染组织坏死、周边呈黑色提示为产黑类杆菌感染；慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变。

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　　科学应用抗菌药，5要点不容忽视

　　根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括给药途径、给药剂量、给药次数、用药疗程以及联合用药。

　　1.给药途径：轻症感染可口服，能口服的不必注射给药，口服应选用生物利用度高的品种。重症感染及全身性感染先给予静脉给药，病情好转后及时改为口服，应纠正“凡抗菌药都静脉滴注”的错误观点。患儿应避免肌肉注射给药，以防局部疤痕形成，影响步行。

　　2.给药剂量：重症感染和药物不易达到的部位的感染，其剂量宜大，采用治疗剂量上限；而治疗单纯性下尿路感染可用较小剂量，即治疗剂量下限。

　　3.给药次数：青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等“时间依赖性”抗菌药应一日多次给药；但其中，头孢曲松的半衰期长达8～10 小时，可每日可1次给药。而氨基糖苷类等“浓度依赖性”抗菌药可一日给药1次，严重感染时可适当调整，一日多次给药。

　　4.用药疗程：疗程取决于感染的种类，可依据《抗菌药物临床应用指导原则》中“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”的规定来用药。

　　5.联合用药：联合用药必须严格掌握适应证，即病原菌不明的严重感染。包括免疫缺陷者严重感染；单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染；单一抗菌药不能控制的重症感染（如败血症、感染性心内膜炎）；病原菌易产生耐药的长程治疗（如结核病、深部真菌感染）；以及借助其协同作用的联合用药，以提高疗效或减少剂量降低毒副反应。并且注意纠正“一律联合用药治疗感染”的错误做法。

　　（张永信）

星火

采样是抗感染的开始，寻找感染源是有的放矢的根本。

pingpinganan

个人意见：临床合理应用抗菌药物的基本原则，应该不止儿科需要“尽早确定致病原，针对性选择抗菌药”而是每个专业组或每个科室。

神通广大

"如严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金黄色葡萄球菌（以下简称“金葡菌”）、消化链球菌或脆弱类杆菌等引起。因为金葡菌产生的透明质酸、消化链球菌与类杆菌产生的肝素酶均有助于细菌扩散入血；如感染部位有气体产生，组织缺血坏死，脓液恶臭常示由厌氧菌所致；而脓液呈带荧光的黄绿色示绿脓杆菌感染；感染组织坏死、周边呈黑色提示为产黑类杆菌感染；慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变。"学习了；在基层有不少临床医师还缺少正确辨别污染菌和致病菌的能力，期待分享更多这方面的知识，还有辨别出来致病菌之后的用药处理等更前沿的措施。非常感谢楼主的分享。

碧水蓝天1990

期待规范的针对病原菌选择抗菌药物，我院儿科取标本较困难，不知其他医院如何？