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本帖最后由 fjzzzyyygk 于 2009-12-2 08:23 编辑
:ok :handshake :ok 感谢原创作者南京军区总医院任建安老师,不错的东东!!!手术部位感染的预防
手术部位感染的预防
南京军区南京总医院全军普通外科研究所(210002)
任建安
[关键词] 手术部位; 感染; 缝线; 抗生素
[中图分类号] R63 [文献标识码] C
[文章编号]100526483 (2007) 0920590202
手术部位感染(SSI) 是外科患者术后最主要的并发症,约占医院内感染的四分之一。在当前医疗环境下,SSI 一旦发生,不但延长住院时间,增加患者痛苦,增加医生工作负荷,还会增加医患间紧张气氛。近年来,有关SSI 的分类、细菌流行病学及相关预防措施与治疗均有很大进展。
为降低SSI 发生率,针对中国外科临床的具体实践与国内外进展,中华医学会外科学分会与中国医师协会联合指定中华医学会外科学会外科感染与重症医学学组和手术学组,于2006年制定了针对中国国情的SSI 预防指南。该指南在“中国SSI预防指南全国委员会”第一次会议启动后,先后获得了北京、广州、杭州、武汉、上海、南京、成都和沈阳当地SSI 预防指南委员会的讨论与支持,并再次经“中国SSI 预防指南全国委员会”第二次会议通过。现将主要内容介绍如下。
一、SSI 分类与手术分类
目前国内的病历与教科书对伤口的分类还在沿用传统的三类切口分类法,手术部位的感染也仅局限在切口的感染。指南建议使用国际上普遍使用的切口类型四分法,即外科切口分为清洁、清洁污染、污染、污秽感染四类。手术部位的感染类型则分为切口浅部、切口深部和器官间隙感染,与传统切口感染的概念相比,增加了器官间隙感染。这些分类上的变化,深化了人们对切口类型与手术部位感染的认识,较传统分类更为全面,也有助于SSI 的预防与诊治及研究。
二、术前预防SSI 的措施
大量术前预防SSI 发生的措施均有很好的循证医学措施,如术前沐浴,手术部位毛发于手术前即刻剪毛而不是术前前夜剃毛。还应在术前将血糖控制在正常范围。对于择期手术患者,应鼓励术前戒烟,如条件允许,应进行30 d 以上的戒烟。无论采用什么样的消毒剂,均应彻底清洗手术野附近皮肤上的污染物,不能认为消毒剂是万能的。而且在保证术前充分准备的条件下,术前住院时间应可能地短,以防止院内耐药菌在患者体表与体内定植,增加SSI 发生的几率。
三、术前预防性应用抗感染药物
循证医学已经证实,对于清洁切口或清洁污染切口,应在术前预防性使用抗生素,即在仅术前2 h 内0. 5 h 前一次性应用抗感染药物即可有效预防SSI ,且效果优于术后多次长时间使用抗感染药物。其中,清洁切口甚至可以不使用抗生素。尽管如此,无论是国内是国外,外科医生们已经接受术前预防性应用抗生素的概念。
但在临床实施上往往在术前应用的基础上,还要加上术后短则1 d ,长则数天的抗生素应用。其主要原因当然是为安全考虑,但这种做法并不能进一步减少SSI 的发生,反而会增加菌群失调与耐药菌的发生。术前一针抗生素足矣,但使用一些半衰期较短的抗生素和手术时间较长时,可在术中增加一针抗感染药物的使用。
需要强调的是应根据手术部位常见的致病菌选择抗感染药物,尽可能广谱地覆盖手术部位的致病菌。如腹部手术部位的细菌感染除葡萄球菌等革兰阳性菌外,还有可能合并胃肠道来源的革兰阴性菌、厌氧菌的感染,此时可选择二代头孢菌素或第四代喹诺酮类药物。对于阑尾炎行阑尾切除的患者,穿透性的腹部创伤和胸部创伤,需要注意区别是预防性的抗生素使用还是治疗性的抗生素使用。
阑尾炎的不同病变是术后SSI 发生重要决定因素。穿孔性或坏疽性阑尾炎术后SSI 的发生率是单纯阑尾炎的4～5倍。前瞻性的研究表明,阑尾切除术后SSI 发生与无抗生素使用和阑尾炎的病变程度有关。但由于术中不能准确判断阑尾炎的病变程度,所有阑尾炎行阑尾切除的患者均应预防性使用抗生素。应选用既针对需氧菌又针对厌氧菌敏感的抗生素。
胃肠液中含有大量细菌,胃肠道外伤破裂常合并细菌的污染,也是SSI 发生的重要原因之一。腹部损伤如合并有胃肠道的破裂,预防性抗生素的使用时间应延长至术后1～3 d。腹部损伤如无胃肠道破裂,术前一针抗生素足可预防SSI 的发生。SSI 高危患者,采取敞开切口、生理盐水纱布填塞反可降低SSI的发生。对于因创伤而致的血胸、气胸而行胸腔闭式引流,预防性抗生素应用可降低SSI 的发生。
四、术中预防SSI 的措施
一些多年实践证明的传统手术原则仍应严格遵守。如手术中应轻柔地对待组织,保持有效地止血,尽可能减少失活组织和异物(如缝线、焦化组织、坏死碎屑) ,在手术部位消灭死腔。保温,即保持术中体温正常是近年来预防SSI 的重要进展之一。已认识到低体温、代谢性酸中毒和凝血机制异常是创伤患者的致死性三联征,三者之间可互为因果,并形成恶性循环。低体温可导致凝血机制的障碍,也使多种免疫功能无法发挥正常作用,长时间的低体温还会导致能量消耗的增加。低体温是SSI 发生的重要原因之一。因此,对各种手术,除非有控制性降温的需要,均应采取各种措施保持体温的正常,如将室内空调温度调高、围手术期及手术过程中使用保温毯。术中腹腔冲洗与胸腔冲洗时,也应使用接近体温的生理盐水进行冲洗。丝线不能吸收,且容易吸附细菌,在手术部位形成异物,进而引起手术部位的感染。临床常可见到,手术已完全成功,患者已经出院,但部分患者还常常需要前往医院,去除切口部位发生异物反应并伴感染的“线头”。肠吻合口与修补口处的缝线也是影响肠瘘患者自行愈合的因素之一。因此在手术部位,应尽可能使用可吸收缝线。
研究表明,皮下全层连续缝合法在切口的抗张强度与预防SSI 方面明显优于丝线逐层缝合法,使用可吸收缝线进行皮下全层连续缝合是预防SSI 的最佳方法。即使发生了切口部位的感染,也不需拆除缝线,只需按常规伤口换药,缝线仍可保持进一步张力,并可进而吸收,不会影响感染伤口的愈合。对于可以拆除切口皮肤的缝线则可选择不会吸附细菌的单股不吸收缝线。对污染和污秽伤口,还可使用含抗菌药物的可吸收缝线缝闭切口。
五、预防SSI 的有关规章制度
无菌术是预防SSI 的重要措施之一。一些传统的行之有效的无菌操作规则,应继续坚持。如外科医生不应留长发、不能留长指甲,手术过程中手指不能戴珠宝戒指。如果手术开始或正在进行中,或无菌的器械已经暴露,人员在进入手术室时,须戴上完全盖住嘴、鼻的外科口罩。在手术全程均需戴口罩。当进入手术室时须戴上能够盖住头面部毛发的清洁帽子或兜帽。还要限制进入手术室参观人员的人数,限制人员在手术室内的频繁走动与聊天。除非运送仪器、工作人员和患者通过,应保持手术室门关闭。限定洗手衣只能在手术室内穿着,当到手术室外须穿衣盖住洗手衣。涮手时,应先使用肥皂充分清洗双手与上臂,并清除甲缝内的污垢,最后使用消毒剂时,要确保清毒剂与双手和上臂的接触时间。这些措施简单而有效,即使在欧美的指南里,也都强调了上述措施的重要性。近年来预防SSI 的经验与研究还表明,层流手术室可显著降低SSI 的发生率,且不需要紫外线照射。地面湿性吸尘远优于消毒剂拖地。手术室门前的湿性蹭鞋垫并不能有效地防止SSI 的发生。这些实践已经证明的措施应在临床逐渐加以贯彻实施。
结语:目前,有些SSI 预防措施虽已有强有力的循证医学证据,但因经济条件、传统习惯等因素限制,尚未能完全实行。结合国情与外科学进展,下述五项措施应值得特别关注,并尽可能实施: ①备皮区如果需要去除毛发,可在当天手术前去除,最好使用电动发剪。②清洁切口仅于切开皮肤前2 h 内、0. 5 h前静脉滴注一次抗感染药物,亦可不使用抗感染药物。③术中腹腔冲洗应使用温的(37 ℃) 无菌生理盐水。④术中尽可能使用可吸收缝线。⑤应尽早拔除引流物。
近年来,外科新理论与新理念不断出现。高速康复外科理论在肯定现有的SSI 预防原则和措施的同时,也对部分观点提出了挑战。如结直肠手术前可不进行肠道的机械性肠道灌洗,胰腺手术后可不放置引流物。这些观点值得我们进一步关注,并通过进一步的临床观察给出答案,不应盲从或一味拒绝。
[作者简介]任建安(1963 - ) ,男,博士,教授,博士生导师。
(收稿日期:2007206211)
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