检验与临床的沟通案例分享与专题讨论

细菌耐药

为加强检验与临床的沟通，我与我院宣传办联合策划了一期宣传，在《医苑报》上用连续四个整版来宣传检验与临床的沟通，从我2011年主编的《检验与临床的沟通--案例分析200例》中遴选了10多个精彩的案例刊登。

特与大家分享，并特别希望您能将你们医院这方面的工作经验回贴进行交流，谢谢！

细菌耐药

在案例分享之前，我写了一个导言：

如果你是一名临床医生，你是否曾经抱怨过检验结果不准确，如果你是一名检验人员，你是否曾经主动与临床医生沟通，让检验更好地为临床诊疗服务？如果你是一名护理人员，你是否知道如何正确采集、运送和储存标本？

在临床循证的过程中，常常会出现临床症状和体征与实验结果不尽一致的情况，这就需要我们去洞察实情、审视过程、科学思考、找出原因。

丁香园网站的“70后”和“80后”网友身处检验、临床和护理工作第一线，记录下他们亲身经历的近乎“原生态”的案例，以敏锐的洞察力对这些案例进行透视和解剖，通过与临床的交流和沟通，借助于循证医学的成果，精辟地进行分析判断，最终使矛盾迎刃而解。阅读这些案例，不仅能提高我们对一些常见的检验与临床不符问题的认知和解决能力，而更重要的是它将使我们真正地理解“加强检验与临床交流和沟通”的重要性，并进而自觉地去使用这个的“工具”！

期待这些文章能够引起大家的关注与讨论，将沟通落实于临床工作中，共同推动医学发展，造福于患者。

细菌耐药

临床案例篇

酮体的挑拨
临床医生王海霞

男性患者，75岁，既往有糖尿病病史。正从急诊科急急忙忙往病房转送。
跟先赶来的家属还没交流几句，就看见平车推着大口大口呼吸的患者进了走廊，连当时还在实习的我都感觉这个患者很不对劲。
患者体型偏瘦，双眼紧闭，皮肤略显干燥，呼吸深大。老师的动作很快，马上就开始了基本查体，四肢皮肤温度低，赶紧让护士测量血压，怀疑酮症酸中毒，急查尿常规、血糖、血酮体以及血气分析等等。
尿常规结果先出来了，尿酮体（＋）。血糖（Glu）回报，20mmol/L。其余结果还没出。
那么这是糖尿病酮症酸中毒吗，要按酮症抢救吗？说明白点，现在该怎么办？
这是临床与检验常有的纠缠不清。
糖尿病患者应警惕酮症酸中毒，如果赶上患者年龄大再合并一点这样那样的其它疾病，一不留神就会给医生护士添或大或小的麻烦，临床待的时间长了，总有耳闻甚至目睹。在如今医患关系的大环境下，谁能不小心？
怎么小心？查！床边检查少不了，患者的一般状况随时了解。观察询问所得的病情资料毕竟主观，怎么都不如手里握着一张化验单那么实在，退一万步即便到了法庭，那就叫证据确凿。
抽血，留尿，送检，鉴别诊断已万事大吉。
可问题就出在这里。
总是能听到一些临床医生窃窃私语，“检验科那是怎么了？患者很明显的酮症了，化验结果酮体不高，我们都抢救啊治疗得差不多了，结果又很高。他们是怎么弄的？”
医院是以技术实力说话的地方。本来检验科的重要性就不怎么像临床科室一样被大家认可，现在连本职也干不好，怎么能被人待见？
于是检验医学专业的课堂上，时为检验科骨干的老师反复描述这样的场景：“值班的时候，经常接到的质疑电话就是治疗酮症的：“我们发现酮症你们化验不出来，治得差不多了酮体又高起来了！”
“一定要记着，虽说叫做酮体，但是酮体并不是单纯的一种物质，酮体是由乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮三种物质组成的。如今，大多数试验仅检测乙酰乙酸，这就是检验医生背黑锅的原因了。糖尿病酮症酸中毒早期，所谓酮体升高主要是β-羟丁酸的升高，乙酰乙酸很少，于是乎酮体的检验结果低于实际的酮体总量；而在得到治疗缓解后，β-羟丁酸转化为乙酰乙酸，检测到的酮体值就高了，因而易对病情估计过重，临床挽救生命的丰功伟绩就此抹杀。”
适于临床但并非是极尽完备的检测方法，加之错误的解读，如不公之于众，临床与检验间的微词何时消解？
酮体的三个成分，就是在临床和检验间挑拨离间的罪魁祸首。
若检验单略多几句解释，或临床医生能对糖尿病这种高发疾患的检验指标多一点点了解，是不是就能减少一些误会呢？

【经典箴言】
一定要记着，不同的病因以及疾病的不同阶段引起的酮症，酮体各成分含量不一，检验结果自然有差异。所以，分析结果应密切结合临床。

【周红文主任医师点评】
酮体是人体利用脂肪氧化过程中的中间代谢产物，正常人产生的酮体很快被利用，在血中含量极微。酮体包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮3种成分，其中β-羟丁酸在酮体中占总量的70%~80%，它可在体内转化成乙酰乙酸，经三羧酸循环代谢，乙酰乙酸占20%，丙酮占2%左右。传统检测酮体的方法是硝普盐法，其原理为Legal反应：尿或血标本中的乙酰乙酸在碱存在下与亚硝基铁氰盐反应，产生紫色复合物（如果试剂中加入甘氨酸，还可检测丙酮）。Legal反应是半定量的，不能检测β-羟丁酸，不能早期诊断和检出糖尿病酮症酸中毒（DKA）。当DKA治疗好转时，β-羟丁酸转换成乙酰乙酸，而此时传统的尿和血酮体硝普盐实验可能误导为酮体增加，DKA加重。当受到含巯基的药物（如卡托普利等）影响时，可能会产生假阳性；当尿标本过于偏酸（如摄入大量维生素C后），可能会出现假阴性。越来越多的学者倾向于定量检测血β-羟丁酸，认为其灵敏度高，特异性强。目前，血清β-羟丁酸的测定一般采用酶速率法。血清β-羟丁酸检测对DKA的及时诊断，防止漏诊、早期治疗都十分重要，可以防止患者因酮症酸中毒导致的代谢紊乱，从而遏制病情的进一步恶化，弥补血HCO3-浓度、尿酮体等在诊断DKA上的不足，同时也是判断DKA是否纠正及指导治疗的重要指标。血清β-羟丁酸水平和血糖水平的联合监测能提高DKA患者胰岛素治疗的有效性和安全性，血清β-羟丁酸水平的动态监测能比血糖更灵敏地反映治疗效果。

细菌耐药

一张血涂片解决发热难题
临床医生陈晓锋
这是2007年9月在感染科轮转时经历的一个病例。一个20岁青年男性患者，无业，因“反复发热半月”入院。患者半月来无明显诱因出现反复发热，发热前有明显寒战，继之高热，可达39.8℃，对症处理后汗出热退，发热无明显的时间规律，发热间歇期仅感乏力。病程中无明显咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无腰痛，无尿频、尿急、尿痛等。查体无特殊阳性体征。按照发热待查在呼吸科住了2周，查了血培养、炎性指标、肿瘤指标、风湿指标、骨髓穿刺等均未见明显异常，血常规提示轻度贫血，白细胞轻度减低。经验性广谱抗生素抗感染治疗未见好转。后来请老主任查房后，建议寒战时查血涂片找疟原虫。当天晚上正好患者寒战、发热，我给患者采了耳血涂片后请护工直接送到急诊化验室。1小时后涂片结果回报：“未见明显原始幼稚细胞”。我觉得很奇怪，心想我要查的疟原虫，又不是找原始细胞。就打电话到急诊化验室，化验室工作人员回答说，因为护工送血涂片时没有交代，而平时经常有发热待查的患者查血涂片看外周血细胞比例及原始细胞，而我们送的血涂片单子上的初步诊断就是“发热待查”，所以就看了看有核细胞比例和原始细胞。我急忙请他们再详细看看有没有疟原虫，再经过半小时后，电话回报未见疟原虫。第二天主任查房后请检验科上级医生复片，回报见可疑疟原虫，随即请疾控中心工作人员鉴定，明确为恶性疟原虫感染。后来再追问病史，患者曾在1个半月前到安徽“走亲戚”。

【分析与心得】
1.疟原虫感染对中国的很多大城市来说，可能都不是一个常见疾病。在江苏地区，即使是工作10多年的感染科医生，也未必见过几例。尤其是恶性疟原虫感染的患者，其隔日或三日发作一次的寒战、发热，继之大汗热退的过程不明显，增加了诊断的难度。血涂片查疟原虫虽然是诊断疟疾简单有效的诊断方法，却经常被遗忘，即使是专业的检查人员，也不会在拿到一张血涂片的时候，常规的仔细寻找疟原虫。同时，很多检验科的医生，尤其是年轻医生，在工作中从来没有接触过疟原虫，这也会导致在读片时会漏诊。
2. 血涂片找疟原虫的阳性率也有限。尤其是恶性疟，由于其发育缓慢，早期常不易查到。而晚期出现大量疟原虫血症，又使大量含疟原虫的红细胞粘附聚集于内脏微血管，亦难以在外周血中查见，故镜检时应格外仔细。
3. 由于第一次送检时没有特别说明需要查疟原虫，导致检验科工作人员没有注意检查。而在说明需要查疟原虫时，值夜班的医生由于年资较低，经验不足，仍未明确，直到第二天请高年资医生复片后，终于查见疟原虫。一个发热待查疑难病例到此云开雾散，而这除了要感谢老主任的真知灼见，还要部分归功于与检验科医生一而再，再而三的沟通，才使得同一张血涂片的报告从“未见原始细胞”到“可疑疟原虫感染”。

【经典箴言】
有时候小检查也能解决大问题，但注意要让检查者有的放矢，而不是大海捞针。

【李军主任医师点评】
该病例给检验和临床医生都有很好的警示。随着社会文明和科技进步的发展，一方面使感染性疾病谱发生了很大变化，如一些经典的传染病逐渐减少，而新发传染病不断出现，同时也有部分经典传染病死灰复燃。另一方面也增加了人群的流动和国际的交流，使传染病的地区分布特征发生混淆，增加临床诊断的难度。为此，面对新的挑战，不论是临床医生，还是检验人员，都需要不仅充分接受和掌握新知识和新技术，而且更不能荒疏基本功。

细菌耐药

别忘了手工检查！
临床医生陈日胜
主治医师正带着住院医师陈医生收治一个患者。陈医生在问诊、查体、开医嘱等方面都做得很好，考虑周全，重点突出，主治医师不由得心里暗暗赞许。
这时他眼光扫过一堆化验单，忽然皱起了眉头。转过头来对陈医生说：“你再想想，还有哪些地方没做好的。”
陈医生闭上眼睛回忆了一遍，愁眉苦脸地说：“我觉得该做的都做了啊，实在想不出来，请老师指正。”
主治医师认真地说：“你其它方面都做得不错，但是化验申请单写得太简单，没有提供应有的临床信息。”
“我以为反正检验是实验室检查，指标都是客观的，有无临床信息都没关系，为了省时间，就简单了一点。”
“唔，这个是很多医生都存在的误区。”主治医师继续解释道：“举个例子，比如血常规检查目前已普遍采用了自动化的血液分析仪，它的优点是快速，重复性好，能提供较多的血细胞参数，缺点是对异常细胞的分辨能力差。因此，在某些时候，还需要通过镜检来补充血细胞分析结果。检验界一直对这个问题很重视，近几年也发表了很多这方面的文章，但是，由于不同的仪器的分辨力有很大差异，对什么情况下应该镜检复查还没有形成一个统一的标准，但有两点已经形成共识：部分特殊的患者和临床医师根据临床情况提出的要求，这两种情况下应该做手工复检。因此，我们应该突出两点：首先，检验师要根据仪器提示积极进行镜检，防止漏诊和误诊；其次，临床医师要尽可能多地提供患者的临床信息，来作为检验师镜检的参考，甚至直接提出镜检要求。在其它的很多项目中，检验师根据临床医师提供的信息有重点地进行检验工作，往往能提高工作效率和检验结果的准确性。因此，学会开出一个合格的化验单，也是一个好医生的基本功。”

【分析与心得】
随着检验技术的进步，越来越多的检验项目开始使用仪器来进行自动化操作和分析，譬如血细胞分析、尿液分析、血生化、免疫、凝血，甚至细菌培养。将来也必将有更多的检验项目走向自动化。但是，无论是临床医师还是检验师都应该认识到，自动化仪器分析和手工检验，它们各有其优缺点，在我们可以预见的范围内，他们不能相互代替，在工作中互相沟通，认真掌握它们各自的优缺点和应用范围，取长补短，才能更好地得出更加准确的检验结果。临床检验不是一个机械化的流水线，有无临床信息均不影响结果。相反，检验申请单上要求填写的临床项目决不是可有可无的，检验师可以根据临床信息来对重点怀疑的疾病进行有针对性的分析。还可以从多个方面提高临床检验的质量。

【经典箴言】
临床医师不可认为检验单上的临床信息可有可无而应付了事，学会开一张合格的检验申请单，也同样是一个好医生的基本功。

【王彤主任医师点评】
这是个很有意义的话题。临床医师普遍存在对填写临床信息的不重视，常常以太忙，没时间为理由，实际是没有认识到临床信息对检验结果有着重要影响。作为临床医师来说，对患者的病史和临床表现等信息了解较详细，但对一些检验项目在检验过程中可能受到的影响没有检验科医生清楚。而且，我们都知道，不是每一项检查都是诊断某一疾病的特异性指标，一项检验结果在临床上可以有不同的解读，同一检验结果参数在同一种疾病的不同过程中也不相同；而检验科医生恰恰与临床医师相反，对检验的知识的掌握强于后者，检验医师只有在了解患者临床信息后，才能协助临床医师对检验结果作出合理解释。临床医师只有与检验医师互通互补，及时进行沟通，才能在疾病的诊治过程中将失误率降至最低。

细菌耐药

血常规化验单上的异常箭头，你会看吗？
临床医生姚强
在产科门诊经常有这样的场景：一位孕妇让产科医生看看血常规结果正不正常。结果是这样的（括号内为正常值）：白细胞（WBC）12×109/L↑（4×109~10×109/L），中性粒细胞分类(N)75%↑(50%~70%)，红细胞（RBC）3.2×1012/L↓（3.5×1012~5.0×1012/L），血红蛋白（Hb）107 g/L↓（110~150 g/L），血小板（PLT）90×109/L↓（100×109~300×109/L）。对于不懂医学的准妈妈来说这份血常规没有一项指标是正常的，难怪让她心急如焚。
看到化验单上这些触目惊心的箭头，产科医生不禁苦笑起来：看来又得给这位准妈妈普及一下孕期生理知识了。首先要耐心地告诉她：孕期由于生理状况及血液稀释等情况会导致血液系统的常见指标不同于正常成年女性，一般是白细胞总数升高，中性粒细胞比例增加，红细胞、血红蛋白及血小板略有降低，然后还要再三强调化验单上的正常值范围是正常****的标准而不是孕妇的范围。最后还要解答她一个一个的问题，比如孕期的正常值是多少啊，增高降低了有什么意义啊，增高降低了怎么办啊之类的问题。最后产科医生常说得口干舌燥，遇到好学好问的准妈妈也许还会问那些化验单上各项指标对应的图形的含义，这时候就更让人头疼了。
除了常见的血常规，其他的化验报告也经常有这样的箭头，医生们需要在门诊反复向不同的孕妇宣讲这些箭头的意义。虽然医生有义务向患者们宣讲这些孕期知识，可是这样的解释也耗费了大量的时间和精力，产科医生常感到心力交瘁。那么这样的问题该如何改进呢？

【分析与心得】
化验单上向上或者向下的箭头表示该项指标超出了设定的正常范围。现代临床检验项目越来越庞杂，仅是血常规检查就有数十项评判指标，特别是现在的血常规全自动分析仪可以将血常规中的各项指标检测出来，于是化验单上有很多貌似异常的指标，而这样一些指标与临床关系不大，一般临床医师也很少关注这些指标，也无法准确说出这些指标的具体含义。此外特殊的群体比如新生儿、孕妇、产妇等其检测指标具有不同的正常值范围，可是化验单上对于不同群体的检测结果往往使用同一个正常值标准，导致在患者的化验单上出现了众多异常的箭头。基于上述原因，临床医师在面对这样的化验结果时常需要花费过多的精力给患者解释。异常的检验结果也导致低年资医生不能正确判断患者病情，在一定程度上过度治疗患者。曾经有医生因为孕妇血常规显示白细胞达11×109/L就考虑存在感染而使用抗生素的例子。
针对该案例反映出的问题，我院检验科改进了常见的检验结果的报告方式，比如去掉了血尿常规检查中与临床关系不大的指标，去掉了一些检验结果的图形标示。对于孕妇、儿童等特殊人群则将针对该人群的正常值标注在后方，供临床医师及患者参照。对于某些检验指标通过建立自身实验室标准来确定正常值。通过这几方面的努力让患者的各项化验指标更切合临床诊断及治疗，同时也有效减轻了临床医师的工作量，使患者减少了很多疑问。

【经典箴言】
化验单上去掉不必要的检验指标，采取患者所属的群体的正常值范围及本检验科室的正常值，可以减少很多触目惊心的异常箭头，更加符合临床实际。

【邢爱耘教授点评】
本案例其实反映了一个很常见的问题，值得检验科医生及临床医师共同思考。检验结果的报告必须切合医院的实际，采用患者所属的群体的正常值范围，这样才符合临床实际，指导临床诊疗，减少患者疑问。临床检验科必须建立自己的参考值范围，国内的一般大医院都会进行，但是因需要大量的人力物力支持，一般小医院的实验室则会参照教科书或者试剂说明书进行。
当然临床医师也要加强理论学习，对不同人群的检验正常值有清楚认识，不能单纯依赖某项检验指标异常来诊断治疗疾病。本案例中提到的发现孕妇血常规显示白细胞达11×109/L就考虑存在感染而使用抗生素的例子实不该发生。

【武建国教授点评】
该案例反映的是化验单上众多异常箭头给临床医生带来的困惑，作者所在检验科为此作了一些改进，值得赞许。但是也应该指出，化验单上标示参考值范围和指示异常的箭头是非常必要的，至少可以向临床医生和患者提示出现了异常信号，需要做进一步的医学检查。对于妇产科和儿科等专科医院的检验科，最好用自己的专用化验单。还应注意不同孕期或不同年龄某些检验指标的参考值有较大差异，应设法（例如在化验单的背面）标注。但是，化验单毕竟只是“方寸之地”，难以容纳更多的信息。因此，临床医生要加强相关知识的学习，检验科也应定期向临床发送一些相关的学习村料。

细菌耐药

检验案例篇

共同发现布氏杆菌病的
骨髓细胞学改变
检验医师
刘立峰
故事要从2005年1月说起，当时血液科收治了一例患者，男性，39岁，左上腹痛一个月，近一周乏力。患者体温38.8℃，口唇发绀，双下肢浮肿；查体示脾肋下6厘米；血常规结果示血红蛋白（Hb）117g/L，白细胞（WBC）2.9×109/L，血小板（PLT）145×109/L。另外，患者有20年的饮酒史。
从临床和血液分析检测结果来看，最主要的考虑还是血液系统原发性疾病，所以收入血液科病房。随后的骨髓细胞学检查中，我们发现患者的组织细胞达到12%，细胞形态成熟但可见噬血细胞现象，伴有一些粒系的毒性变等。
在与临床的讨论中，临床医生从组织细胞高比例并伴有噬血细胞现象来考虑，重点是要排除恶性组织细胞病、淋巴瘤或噬血细胞增生症的可能。而我们从细胞分化和功能成熟的角度出发，主要考虑反应性组织细胞增生症。但前者对患者而言，危险性更高，因而建议治疗观察，择机复查。临床随后进行了抗炎治疗，并完善检查。
在此期间，我们了解到一个重要信息：该患者家中养羊，于是到疾病控制中心进行布氏杆菌的免疫学检测，结果呈阳性，遂诊断为布氏杆菌病，治疗后患者很快好转出院。
当时，这一病例给我们留下很深的印象，也使我们非常感兴趣。至今数年中，相继有二三十例布氏菌病患者因临床表现酷似血液系统疾病而进行了骨髓细胞学检查。其临床表现有双下颌鸽卵大淋巴结、脾大、肝与脾同时肿大、肺炎体征、急性病容、慢性消耗性病容、持续高热、热前寒颤和间断性发热等等，外周血象多有异常，一、二或三系减少，部分患者肝功能有变化，总之，表现复杂。
这期间我们与临床也形成了默契，有时我们问问临床有没有接触史，有时临床问问我们像不像布氏杆菌病。后来，我们对其骨髓象的改变进行了总结，提出了骨髓的规律性表现，如其中90%以上的病例组织细胞增生（＞5%）并伴有不同程度的噬血细胞现象，在低倍镜下浏览骨髓片时，此特征更为明显。其中部分病例可见幼稚型组织细胞（通过长期观察，现在我们认为也不排除此类细胞为活化淋巴细胞来源）；90%以上的病例有中性粒细胞的毒性变，表现为胞浆出现空泡、中毒颗粒及细胞退化变性，而中性粒细胞碱性磷酸酶正常及减低者占80%以上，这一点与多数细菌性感染不同。此外，红系增生伴轻度病态造血、巨核系成熟障碍均多见。
通过我们与临床的良好合作，现已明显缩短了该病的诊断时限，为患者减少了医疗费用，更重要的是门诊加大了类似症状患者的布氏杆菌病筛查，同时我们也收获了该病在病理学上新的特征。

【分析与心得】
1. 从此病例的诊断中我们看到，发现接触史是一个转折。布氏杆菌病在我国分布非常广泛，危害很大，但其特点是以基层医院接诊为主，大型医院反而接触较少。这就提醒我们，对于慢性发热的患者，尤其是来源于农村、牧区的患者，布氏杆菌病相关的接触史应作为问诊的常规内容。
2. 检验科的工作与临床相比，更近于生理、病理学的内容，针对一些特定的项目或结果，我们有时需要与临床持续地沟通，才更有利于揭示检验指标在疾病中出现的规律性，或发现某些疾病在特定检验指标上变化的规律性。
3. 布氏杆菌为细胞内寄生菌，其导致组织细胞增生有一定的机制。当我们在实际工作中发现这一现象后，进一步将知识联系起来，会发现无论是细菌、寄生虫，只要是细胞内寄生，均可以导致单核巨噬细胞系统活化、增殖，比如结核、黑热病等。
4. 布氏杆菌病过去称波状热，但目前由于抗生素的自行应用等因素的影响，典型热型已经少见，仅5%~20%的病例出现典型的波状热。同时，因其临床表现极为复杂，有时诊断容易误入歧途。本病复杂多样化；急性期易与伤寒、结核、风湿热、传单、淋巴瘤、疟疾、黑热病、SLE等疾病相混淆。尤其是重症患者，因系统性损害重，导致固有的特征性表现反而被掩盖，又由于其临床表现与血液系统疾病重叠较多，因而，此类病例骨髓细胞形态学的诊断价值才得以体现。
5. 细菌学和免疫学是诊断该病的最重要的辅助手段，实际工作中我们的经验是细菌培养的阳性率低于血清学诊断的抗体的阳性率，原因也与临床选择细菌培养的比例低有关，因部分患者发热程度低，血液培养的指征不足。

【经典箴言】
来自布氏菌病疫区的病例如表现有肝、脾、淋巴结肿大，血液系统异常，骨髓内发现成熟为主伴噬血现象的组织细胞增生时，应详细询问接触史并选择本病的免疫学和细菌学检查。

【张建富主任技师点评】
噬血细胞综合征又称噬血细胞淋巴组织增生症，是单核一巨噬细胞系统反应性疾病，以组织细胞良性大量增生伴有明显的吞噬血细胞现象为特征，其临床表现为高热、肝脾淋巴结肿大、白细胞减少及肝功能异常等。骨髓涂片中常见体积较大的噬血巨噬细胞，被吞噬的细胞常为形态完整的血细胞，如粒细胞、有核红细胞或成熟红细胞及血小板。
分类：原发性者少见，本病发病机制尚不明，常发生于0~2个月的婴幼儿，其双亲大多有血缘关系，该病呈常染色体隐性遗传。继发性噬血细胞综合征较原发性者为多见，包括感染相关的噬血细胞综合征，如病毒感染相关的噬血细胞综合征（见于EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒感染)；细菌感染相关的噬血细胞综合征（见于革兰阴性杆菌及真菌感染)；寄生虫感染(如疟原虫感染)；恶性肿瘤相关的噬血细胞综合征特别是恶性淋巴瘤所致噬血细胞综合征；风湿免疫相关的噬血细胞综合征。
本病例可诊断为细菌感染相关的噬血细胞综合征，且结合细菌培养证实是有布氏杆菌引起。因此，当骨髓诊断为噬血细胞综合征时，一定建议临床行有关检查以确定引起噬血细胞综合征的病因。

细菌耐药

老谱诊新病
检验医师李永余李秋兰
心肌酶谱（myocardial enzymogram），是存在于心肌的多种酶的总称，一般可包括肌酸激酶(CK24~170U/L)、肌酸激酶同工酶(CK-MB 0~25 U/L)、乳酸脱氢酶(LDH 109~245 U/L)、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH 72~182 U/L）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST5~40 U/L）等，心肌损伤或者坏死后可呈不同程度的增高。它曾在相当长的时间里为心血管系统疾病的诊疗活动保驾护航——自上世纪末发现更为特异和敏感的其他指标（如肌钙蛋白、肌红蛋白、钠尿肽等）以来，才逐渐退居二线，并淡出人们关注的焦点。
然而，也因为它存在于其它系统组织器官，实际工作中也将表现出相应的参考价值。我们尝试着用它在实践中为临床作些建议，却也引来如同旧药阿司匹林一般的瞩目。
案例1  患者，女，1岁，2006年7月18日，以上呼吸道感染、支气管肺炎收诊入院。行三大常规、生化等检查，白细胞（WBC）18.5×109 /L，中性粒细胞（N）82.4%； AST 41.6 U/L， LDH 392 U/L，α-HBDH 274 U/L，CK 468 U/L，CK-MB 103 U/L；肌红蛋白（Mb）阴性、肌钙蛋白I（cTnI）阴性。拟加诊心肌损伤，但无心电图改变，恰逢实验室人员前往，便加咨询。
实验室意见：“正常人群因心肌发育故年龄越小酶水平越高，至青春期升高渐趋缓至****状态”。如多数实验室平时只提供****稳定的参考范围，而幼儿范围（CK 95~258 U/L、CK-MB 33.5~60.2 U/L、LDH 275~365 U/L、α-HBDH 220~320 U/L、AST 10~60 U/L）与****相距较大。患者的多数检测值在参考范围内，且心肌特异标志物Mb、cTnI均阴性，单纯CK、CK-MB比例升高（22.0%），一般不能支持心肌损伤诊断。后听建议，间隔6 h复查水平类似，不下“心病”诊断（当然临床还是采取了相应保险措施）。
案例2  患者，男，28岁，2002年6月23日20时18分，因车祸受伤入院，行三大常规、生化全套、凝血全套等。WBC14.2×109/L，N 85%；尿BLD（＋）；AST 368 U/L，LDH 972 U/L，α-HBDH 768 U/L，α-HBDH/LDH 0.79，CK 2 941 U/L，CK-MB 388 U/L，CK-MB% 13.19；Mb阳性，cTnI阴性。头部CT提示硬膜下血肿。急诊医生考虑：如患者单纯颅脑外伤，分诊脑外科；如合并心肌受损则可能直接由ICU接手。就此，医生会请实验室意见。
实验室意见：cTnI前后检查阴性可除外心肌受损。临床CK-MB检查多采用免疫抑制法检测，其原理是试剂抑制M基团而只测定B基团的CK活性（其中包含CK-BB与CK-MB的总和），基于正常人群血清中CK-BB几乎为“零”的前提，将此结果乘以2为CK-MB活性。患者因脑外伤而致血中包括CK-BB在内的酶升高，造成CK-MB升高的假像（有时甚至于有CK-MB同工酶大于总酶的怪事出现）。
另外，我们在对急性毒鼠强中毒心肌酶学改变的观察中，曾以极高CK，低CK-MB比值和低α-HBDH/LDH比值指导临床干预骨骼肌损害的建议。这些结合传统酶学检测与新兴特异指标进行的实验诊断探讨，得到了学界的肯定。

【分析与心得】
在实际工作中，如果能将检测实验设计的基本思想弄清，将有助于实验诊断学在临床诊疗中的应用和发挥，使一些乍看似平常的实验项目焕然一新，提供某种令人意外的效果。
其次，将酶学检测细化、量化，掌握各种酶的生理特性和在细胞内定位定量，借助房室模型分析推导它们进入血液的时间、进入速度以及被清除时间等的不同，从而形成系统的酶学分析学，为临床诊断治疗提供准确情报。如LDH在人体内有五种同工酶，其分布情况为：心、肾、脑、睾丸、红细胞等以LDH1和LDH2为主，肝、骨骼肌、肠黏膜等以LDH5和LDH4为主，肺、脾、淋巴结、内分泌腺、血小板、非妊娠子宫等以LDH3为主；可以通过电泳等方法进行同工酶、亚组分、亚单位等定量定位。
最后，通过与一些检测方法或标志物（如Mb、cTn）等统一结合，进一步挖掘传统项目的新意，“与时俱进”、“科学发展”。

【经典箴言】
医学科学是不断发展的。若我们能解放自己的思考方式，多角度、多视野地看待日常工作中的问题，一些老的传统的检验项目，也能通过挖掘，发现一些新的临床诊断价值。

细菌耐药

老主任与淀粉酶的故事
检验医师郭绪晓
急诊科老主任，可能是干了一辈子急诊的缘故，热情豪迈，脾气火爆，虽然已经到了退休年龄，走起路来还像20岁出头的小伙子一样健步如飞，经常亲自跑到检验科为患者取检验结果。这天他又来了，手里攥着一支试管，里面大约有1毫升透明无色液体，一进门大嗓门就打开了：“检验科的人都很聪明，这是伤口分泌物，能做个常规检查吗？帮我鉴别一下这是唾液还是伤口分泌物。”
仔细一问才知道，原来老主任病房的一个患者，行气管切开术后，伤口处一直流透明的“清水”，不知是伤口引流液还是唾液，伤口一直不愈合。老主任在束手无策的情况下想到了化验，很着急地说：“如果是唾液，那就麻烦了，很有可能产生了食管气管瘘，如果是分泌物，就好办。”
这下该我们犯愁了，体液常规做过胸腹水、脑脊液、胃液甚至痰液常规，伤口分泌物常规还是第一次，镜检也没发现有形成分。突然，一个同事大声说：“做个淀粉酶吧。”“对啊！”我们哈哈大笑起来。老主任有点莫名其妙：“可以吗？”“绝对可以。”同事边笑边解释，“唾液的淀粉酶水平是血清淀粉酶的100多倍，而分泌物淀粉酶水平很低，肯定不会超过血清水平。”老主任急迫的心情终于有所缓和。
很快结果出来了，18U/L，不是唾液的水平。老主任高兴了，很满意地走了，一边走一边说：“还是检验科小伙子聪明。”

【分析与心得】
一个很普通的小事，一次很成功的临床与检验沟通，不仅拓展了解决问题的思路，还提升了检验科的形象。如果老主任不亲自送标本来，如果我们不积极发挥主观能动性，很可能这个标本就因为“无此检查项目”被退回了。
我一直在思考一个问题：为什么科室之间、同事之间私事交流很积极，一旦是工作的事情，都不愿意多沟通呢？是什么隔开了专业方面的交流？通过这件事情，我明白了一些，就是缺乏信任和主观能动性。各专业各科室的同事都抱着自己专业这块“金砖”，都觉得自己比别人强，不肯放下架子去虚心请教。尤其是专业差别比较大的专业之间，这种现象尤为明显。药剂科的一位同事，去西医院进修回来后对我说：“你们学西医的为什么这么“仇视”我们中医呢？”一个“仇视”道出了专业间的隔阂和不信任。

【经典箴言】
多一点信任和虚心，少一点自大和成见，取长补短，才能共同发展。

“谁弄错了我的小便”?
检验医师苏庆军
一天下午，患者不是很多，我正给新来的实习生讲课，一位患者怒气冲冲的跑过来打断了我们。“一天查了两次尿常规，早上尿蛋白是阴性，下午怎么就变成了2＋，我该相信哪个结果，你们到底有没有认真检查，是不是把标本弄错了……”患者一连串的质问，让我一时不知从哪回答才好，但我深知，既然患者找我们反映问题，不论态度如何，我们都应该理解患者急切的心情，并尽量找到原因，给他们一个满意的解释和答复。
因为患者此时的情绪比较激动，我便让实习生端来一杯水，“大叔，您先别着急，喝点水，您把情况仔细跟我说说，今天由我负责来跟您把事情弄清楚。”我明白，让患者冷静下来，心平气和的把事情说清楚，然后把事情顺利解决才是最重要的。原来这位大叔患有肾炎，在我院住院进行治疗，早上按医嘱复查了尿常规，尿蛋白为阴性，医生看后觉得与病情不是很符合，便让患者在下午又复查了一次，这次的尿蛋白为2＋，患者当时便一口咬定是我们的检验人员责任心不强，把他的尿液标本和其他患者的弄错了，以至于结果有如此大的出入。
短短一天时间内，病情也没出现任何特殊情况，尿蛋白检测结果是不可能有如此大变化的，了解到情况后，我向患者仔细询问了两次标本的留取、送检等环节，同时电话联系患者的主管医生，询问了患者的治疗及用药情况。通过综合相关信息进行分析，我终于找到了答案，患者在早上留取标本前输注了大量青霉素，而高浓度的青霉素往往会导致尿蛋白检测结果呈假阴性。

【分析与心得】
这则案例看似个别，其实非常具有代表性。尿常规是临床上应用最为广泛的项目之一，很多疾病的诊断、鉴别诊断、疗效观察、判断预后都与之关系密切，我们临床上常用的检测方法是尿干化学法和（或）尿沉渣镜检。因为尿干化学法的检测原理主要是基于氧化—还原化学反应，而临床上使用的很多药物都会对干化学的反应环境、反应条件造成破坏，从而干扰反应过程导致检测结果不准确。就这个病例来说，中华医学会检验医学分会主任委员丛玉隆教授曾做过相关试验：5ml尿液中即使仅残留5000单位的青霉素，就足以使尿蛋白从4＋转变为阴性；患者若使用青霉素进行治疗，200万单位的剂量在2小时内，400万单位的剂量在3小时内，800万单位的剂量在6小时内，患者从尿液排出的青霉素就可以干扰到检测结果，导致结果不可信。
其实不仅仅是青霉素，很多常见的药物，如维生素C，在尿液进行干化学检测时可导致亚硝酸盐、胆红素、潜血及葡萄糖呈假阴性。此外，很多药物都是通过肾脏排泄，所以对肾脏功能会有一定损害，服用后可引起血尿，如感冒通、磺胺类药物、四环素、华法林等，这是药物的不良反应造成的，出现血尿应立即停药。
检验人员往往是在实验室进行检查分析，很少直接面对患者，对患者的详细病情、用药情况、检查前的状态等都不甚了解，以至对假阴性、假阳性结果常常无法甄别。此时，临床与检验若能进行沟通，适当的交换意见或看法就能很好的解决这个问题，不仅保证了结果的准确可靠，也减少了患者对医疗操作的误解。

【经典箴言】
相关药物对尿蛋白检测结果的干扰是不容忽视的。

细菌耐药

不合格标本应不应该检测？
检验医师苏庆军
午饭过后，工作的步调刚刚放慢一点，一个患儿家长拿着化验单找来了，怒气冲冲地说：“花了那么多钱，受了那么多罪，为什么标本溶血了？为什么结果仅供参考？”经了解该患儿一个月大，因黄疸来院检查，该患儿血管特别不好找，护士扎了两针才采出血来，结果标本送至检验科离心后发现溶血了，当班人员立即给医生打电话，告知标本溶血，请重采标本。第二次送检标本离心后仍然是溶血，再次告知临床。医生和护士沟通后了解到该患儿标本确实很难取，而且已经扎四针了，家长可能已经不愿意再配合采血，再采的标本很可能仍然是溶血的。最后决定要求检验科就用这份标本检测即可。当班人员做完化验之后在备注中注明标本溶血，结果仅供参考。家长拿到化验单之后就出现了前面发生的一幕，家长不依不饶非要说个明白。当班人员将可能导致溶血的各种原因给他详细的解释之后，患儿家长仍是不满意的离开了。

【分析与心得】
遇到这种情况，我们应不应该检测呢？要分辨患儿黄疸是生理性的还是病理性的，属于肝细胞性的，还是阻塞性的抑或是溶血性的，化验结果对于医生来说是必要的。我院使用的生化分析仪是罗氏公司的P800和原装试剂，总胆红素（TBIL）试剂因方法改良，减少了血红蛋白和糖苷的干扰，溶血指数小时低于1000（即血红蛋白浓度低于1000 mg/dl）时没有明显干扰。所以说检验结果对于临床是有参考价值的。
试想一位老人晚上突然昏迷，原因不明，我们会以其吃了晚饭，没有空腹，标本乳糜而拒绝检验吗？对于车祸失血过多而休克的患者，我们会因为标本没有采到规定的量而拒绝检验吗？我的答案是要视情况而定：对于凝血功能项目的检测如果采血量和抗凝剂严重不符合要求，那这个化验已经没有意义了；对于其他项目能做的应尽量做；对于检测项目特别多而采血量特别少的情况，则应与临床沟通，讲明情况，做临床最需要的那些项目。
对于难获得的标本或是危重患者的标本，即使不合格，也还是进行检验，这被称为“让步检验”。当然，在做这类标本之前应先向临床医生说明并在检验报告单上注明标本情况，否则容易引起误会。
但是对于常规标本，我们还是应该按照规定执行，不合格的标本应退回重新采集。因为溶血、乳糜血、非空腹采血、采集方法和采集时间有误等等这些因素都是会影响检测结果的，尤其是某些特殊的检测还有其特别的要求，这些对于检验质量的保证都是很重要的。

【经典箴言】
权衡得失轻重，在特殊情况下和危急情况下，某些不合格标本是可以检验的，但要向医生做必要的说明，并在化验单上注明。

【马建锋主任技师点评】
分析前质控问题越来越为医务工作者重视，不合格的标本将影响检验结果的正确性，有时会导致医生对于疾病诊断的错误，因此有学者提出对于不合格标本一律退回，但在实际工作中可能会出现特殊的情况，上述现象是典型事件，因此怎么处理不合格标本可能不能简单一刀切，而应具体问题具体处理，对于不合格的标本看其需检测的项目进行分析，有些肯定影响结果，并不能估计产生偏差程度的标本，如溶血标本（抽血后未及时处理，放置时间较长的标本）检测血钾应该坚决退回。对于一些影响程度不是很大，临床又急需知道所查项目结果的标本，应该先检测，同时告知临床标本的状态，提醒医生使用该项目结果判断病情或者诊断时考虑可能存在的结果偏差。

细菌耐药

护理案例篇
留取清晨第一口痰！
◆临床护士潘夏蓁
今天检查电脑化验条码的状态，发现3床患者的痰液标本显示为“失败”，点击查看失败原因，显示为“标本为口水，建议重新采集”。留取痰液标本的护士为刚到监护室轮转的年轻护士。我询问该护士，当时如何留取的标本。护士答道：“我也是按正规操作留取的啊。让患者清晨起来，漱口后，咳嗽，将痰咳到痰杯里。该患者平日里没什么痰，咳了很久也没痰咳出来，过了好一会儿，才说有痰了，我当时也没仔细看，就把标本送检了。”可能临床护士觉得将口水送检痰培养化验也没什么严重后果，大不了重新再留一次。但其实这么一个漫不经心的疏忽，检验科要为此耗费人力、物力做无用功，患者因此收取了不必要的昂贵的化验费用，而临床医生还在满怀希望的等待痰培养结果以供选择抗生素参考，因此对临床诊断治疗产生时间上的延误。

【分析与心得】
临床上痰液标本的留取常会出现留取的是口水（唾液）的情况。正确的方法是：用清水漱口3次之后，用力咳出清晨第一口痰。护理人员在采集、运送标本时应注意：送检标本在1 h内处理，以防细菌自溶；若做细菌培养应用灭菌水漱口。对于无痰或痰量极少的患者可用45℃10％氯化钠液雾化吸入导痰，使痰液易于咳出。但临床上经常碰到这样的实际问题：患者有肺部感染，常规就要留取痰培养，可不管你如何努力的胸部物理疗法、雾化，患者就是无痰液咳出。而为了留取痰培养对清醒患者下气道吸痰，也不是非常现实，而医生又不愿意取消医嘱，下了医嘱就完成常规任务了，把难题抛给了护士。护士百般无奈之下，有时也懒得去分清究竟是不是口水，患者有标本也就送检了。

【经典箴言】
临床医生下医嘱应尽量符合患者实际情况，可操作性强，护理人员若完成不了，应及时报告，不可滥竽充数。

【顾兵总结】
“痰培养＋药敏”是临床微生物学最常见的检验项目之一，其结果有助于临床呼吸道感染诊断与治疗。因而，痰标本的正确采集与送检就显得尤为重要了。在实际工作中，部分临床医生只关注检验结果，而不太重视向患者解释如何正确采集与送检标本。本案例中，患者将口水痰送检，标本不合格，无法进行后续的检验。殊不知，正确的检验结果依赖于正确的标本采集与运送。只有“送对标本”，方能“用对药”！
本案例对检验人员的启示是：要严格标本接受制度，对不合格的标本，不予接受，并电话与临床医护人员沟通，解释正确的标本采集方法。对于痰标本，检验人员可进行痰涂片来判断标本是否合格。合格痰的涂片镜检鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野，或两者比例小于1:2.5。

1360462794

谢谢老师无私奉献！

细菌耐药

化验前你吃什么了？
临床护士
卢雪琴
19床患者是一个中学老师，因发现血压升高和肾上腺有占位性病变，拟诊“嗜铬细胞瘤？”来我院做进一步诊疗。入院后，医嘱留取24 h尿液标本做甲氧-4-羟杏仁酸（VMA）检测。我作为责任护士，对患者进行宣教。当我说到要尽量避免进食香蕉、柠檬、咖啡、巧克力、茶等水果小吃和饮料，同病房糖尿病病友很好奇的上前问道：“人家又不是糖尿病，为什么也要限制饮食啊！”我笑了笑说道，“吃了这些东西可能不会影响不了您的血糖，但是会影响您的24h尿液化验VMA结果的准确性。”

【分析与心得】
甲氧-4-羟杏仁酸（VMA）为去甲肾上腺素的主要代谢物，24h尿液VMA排泄量增多主要见于嗜铬细胞瘤。尿标本留取前患者应尽量避免以上食品。以上食品含有酚氧酸类，会使测试结果升高。

【经典箴言】
饮食常常会影响化验结果，对特殊检验应重视饮食宣教！

【吴先正副主任医师点评】
嗜铬细胞瘤的患病率约占高血压患者的1%左右，其中绝大多数可通过外科手术而达到根治。此病的临床表现复杂多变，有时不易诊断。由于它是非均一性的激素分泌肿瘤，因而也就没有一种单一的测定方法对诊断此病有100%的灵敏性。
目前临床上测定血液或尿中游离儿茶酚胺（CA）及其代谢产物浓度的项目有下列几种：①尿CA的测定；②尿VMA或HVA排量的测定；③尿MN及NMN排量的测定；④血浆CA浓度的测定。如能同时或多次测量基础代谢状态及高血压发作时的血或尿CA及其代谢产物的浓度，则可大大提高嗜铬细胞瘤的诊断符合率。它们的检测值受多种生理、病理状况影响，如剧烈活动、应激、心脑血管疾病，而且还受多种药物或食物的影响，这是由于受到上述因素会刺激内源性CA的合成或代谢，或产生干扰性代谢产物。为避免假阳性或假阴性结果，收集尿标本前及留尿过程中最好停用一切药物，如有可能也应包括所有的抗高血压药物，并避免摄取茶、咖啡、可乐、香蕉及吸烟等。

细菌耐药

在我院院报上排版后的第一个整版：

细菌耐药

在我院院报上排版后的第二个整版：

细菌耐药

在我院院报上排版后的第三个整版：

细菌耐药

在我院院报上排版后的第四个整版：

6624206

谢谢分享。工作勤勉态度，向你学习、致敬！

悠然我心

老师，工作做得很细致，学到了不少知识，检验与临床的沟通不容疏忽！

鬼才

细菌耐药 发表于 2013-8-11 09:00

                               
登录/注册后可看大图

在我院院报上排版后的第一个整版：

干得非常好!
请寄三份报纸给我，非常感谢。
在我院微生物室大家公认《检验与临床的沟通--案例分析200例》是一本很优秀的著作。