临床最易出现哪些疏忽

斜风细雨

报载，英国全民医疗系统日前公布的最新调查报告显示，14家公立医院7年间因疏忽导致1.3万名病人死亡。14家医院占了英国同类医院总数的近一成。“以人为镜可以知得失矣”，避免疏忽怠慢、消除安全隐患，方可保障病人安全。



实例篇


术前术后未访视病人

北京中医药大学东方医院  邓硕曾


　　麻醉医生并不害怕明显的危重病人和大出血休克病人，该怎么抢救都会全力以赴，病人家属也有心理准备。问题往往出在一般病人身上，出在麻痹大意、意外死亡上。麻醉医生容易出现哪些疏漏呢？

　　术前未全面掌握病史

　　按规定麻醉医生术前必须到病房访视病人，制订麻醉计划。但麻醉医生整天在手术室工作，有时一天要管四五台病人，甚至干到晚上七八时。等到手术结束再去看第二天手术的病人时已精疲力竭，也不可能与病人深入交流，往往会遗漏过敏史、用药史、麻醉和手术史等。如遗漏病人哮喘史，在麻醉诱导后病人突然发生支气管痉挛，这时才追问得知哮喘史，而且在感冒后加重。于是赶紧去病房找来病人的舒喘灵（沙丁胺醇）喷雾吸入。又如个别病人为过敏体质，麻醉后使用一种人工胶体，竟引发全身过敏反应。此外，由于未叮嘱高血压病人术前吃药，致使次日入室血压高达200/100mmHg而推迟手术。

　　提示：掌握麻醉病人的病史对麻醉安全非常重要。主治医生除听取住院医生的口头汇报外，还应抓紧麻醉前的空当和病人沟通，确认病情，以期获得第一手资料，并检查住院医生汇报的真实性，修改麻醉方案，防止误判。

　　也会出现“疲劳驾驶”

　　手术中麻醉医生一刻也不能离开病人，应紧紧盯住监护屏幕，确保麻醉安全。但麻醉医生在监护过程中也会出现“疲劳驾驶”，注意力分散，或想出去喝水、上厕所、活动一下等。尤其是在中午快吃饭和下午连续工作时，更需要有人替换。

　　现在一般大医院的麻醉科都会安排两个梯队的麻醉医生进入手术室。第一梯队早8时上班，12时下来吃饭休息或午睡，下午3时再去接班，一直干到5时下班。第二梯队则中午12时上班，干到等夜班人员前来接替。许多大医院的手术都安排两人麻醉，一名住院医生（实习或进修医生），一名主治医生（指导老师），我们叫“两只蝴蝶”，一般是新老搭配，共同把麻醉安全做好，这样就可以相互辅佐，一刻也不离开病人。

　　提示： 要解除疲劳麻醉需要医院支持，增加一定数量的麻醉医生。

　　术中体温监测不到位

　　手术室的室温无论冬夏，均调至22℃左右，这样外科医生手术时就不会出汗感到热。但脱光的病人会感到冷，尤其病人在麻醉后丧失体温调节能力，加之术野或体腔的暴露，输用较冷的液体，体温下降较快。低体温不仅使病人身心俱冷，病人寒战还会增加全身氧耗量，对老年病人易诱发心绞痛。低温使血小板功能下降，易增加术中出血和术后渗血量。

　　例如一位82岁的男患者，在腰麻下经尿道行前列腺电切术。当手术进行了70分钟时，患者说“心冷”并发生寒战，当时未测体温，室温22℃，病人使用了未加温的5%甘露醇液灌洗膀胱达18000ml，下半身完全湿透。血红蛋白由术前的128g/L降至107g/L，出血多。病人回病房腋下温度量不出来（＜35℃），仍然感到寒战。经保温10分钟，体温上升至35.6℃，寒冷反应才逐渐改善。

　　提示：外科和麻醉医生都要认识到冲洗液加温的重要性，同时建议医院为手术室购置保温系统。对老年人、小儿要监测体温，以防发生循环意外。

　　未做到访视术后病人

　　按规定，麻醉医生应在术后1~3天访视自己麻醉过的病人，并记录在访视单上，但很少有医院能够做到。因为麻醉医生第二天又要全天战斗在第一线，根本没时间去看前一天的手术病人。除非病人术后发生肺不张、声音嘶哑、喉痛，或术后出现谵妄、认知功能障碍、麻醉相关并发症等，外科医生找上门来才去病房会诊，协助解决问题。现在医院安放术后镇痛泵的病人，也没有时间去了解镇痛效果、有何不良反应等，服务相当不到位。

　　提示： 怎么弥补这个疏漏？一是随时与外科医生沟通，了解麻醉病人术后恢复情况；二是如遇病人术后发生麻醉并发症，应积极去病房处理，并对病人进行人文关怀，防止激化医患矛盾，发生医疗纠纷；三是安排麻醉护士术后巡查镇痛泵使用情况，及时处理镇痛中的问题。

量血压屡见草率行为

湖南省株洲市恺德心血管病医院  朱明恕


　　门诊是医院的“窗口”，有些门诊医生缺乏人文关怀精神，以疾病为中心，不重视向病患做好解释工作，不重视预防保健等，给患者留下了冷漠怠慢的印象。以量血压为例，临床实践中屡见医生的一些不规范行为。

　　1. 未让患者充分休息，未排除可影响测压的种种因素，匆忙测血压。

　　提示： 前30分钟内不喝咖啡或酒，不剧烈运动，心绪平稳。排空膀胱，安静的坐休息5～10分钟再测血压。

　　2. 以为心脏在胸部的左侧，就坚持选择左上臂测血压。实际上，主动脉发出的第一个分支是在右上臂，一般右上臂的血压可能会比左上臂稍高一些，但也有例外。各种指南共识均建议选择血压较高的一侧上臂进行测量。

　　提示：事先测量一下双上臂的血压是必要的，选择血压测值较高的一侧上臂进行血压测量。

　　3. 把听诊器的胸件塞在袖带下。塞在袖带下的胸件随袖带压力变化而对声音的感知发生变化，影响测压者对听诊读数的判断。

　　提示：用手指以恒定的力量压住放在肱动脉上的胸件。　　4. 测量一次即告测压完成。有些被测者的血压测得值一次比一次高，有的则是一次比一次低，这种高低变化的差异有时可达20~30mmHg。

　　提示： 面对如此多样的情况，应至少测压两次，中间间隔1分钟；若两次结果超过5 mmHg，应测第3次，取3次或最接近的两次的平均值作为本次测压结果。

　　5. 水银血压计的测压值尾数总是为0。水银血压计血压测定值的尾数可能为0、2、4、6、8， 为0的可能性只有20%左右。

　　提示： 若测压值的尾数总是0，说明测压不准确，有误差。

不认真对待临床细节

江苏省宜兴市第二人民医院  陈卫春


　　指出临床中的疏忽，是揭短之举，不应回避，必须从细节上寻找。世界卫生组织指出，病人安全问题在世界各国不同程度地存在，但在发展中国家尤为严重。在我们有些医院的管理者眼里，患者安全不如创收重要。一些医务人员对生命缺乏敬畏感，漠视生命，眼中只有病，没有病人；对医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规缺乏敬畏感，漠视规则，眼中只有自己，我行我素，投机侥幸。以下就是各个科室都可能发生的因为违反规范、疏忽、责任心不强等带来的问题。

　　内科：给慢性阻塞性肺病患者吸高浓度纯氧，会对呼吸中枢造成抑制，加重病情，致使缺氧加重或脑缺氧损害。

　　患者的青霉素皮试明明阳性，病历封面药物过敏反应一栏也用大号的红色字标出来了，但医生既没有问过敏史，也没有看病历封面，仍然开处方静脉应用青霉素。

　　内窥镜下发现息肉，在没有问清患者是否服用抗凝剂的情况下，随手行息肉摘除术。结果造成患者出血不止。

　　呼吸机进气和出气管子接反。

　　外科： 对腹部外伤患者检查不仔细，忽视动态观察，漏诊包膜下脾破裂，患者命悬一线。

　　手术虽然很顺利，但却在得意忘形中误伤大血管、胆管或神经等。

　　妇科： 育龄期妇女腹痛来诊，无论是未婚还是已婚，如果忽略停经史的询问和必要的检查，宫外孕导致的大出血可能很快就会夺去患者生命。

　　儿科： 因床位紧张，上一个病孩还没有出院，下一个病孩已入院；上一个是大龄儿童，下一个是婴儿。护士没有仔细核对，误将大孩子的药发给了婴儿，结果造成服药过量而危及生命。

　　五官科：患者因急性喉炎声音嘶哑和轻度呼吸困难来诊，医生在门诊简单处理了一下，也不留院观察或收住院，交代又不详细。患者回家后再次来院时已奄奄一息，失去了抢救机会。

　　药剂科：将过期的保胎药发给有先兆流产的妇女，胎未保住，并导致医患冲突。

　　所有医院为了患者安全，减少医疗差错，都制定了相关预案、规范、制度和奖惩条例等，行业内部也有规则、监督措施等，但医疗差错还是在无时无刻发生着。究其原因，正如专家指出的，主要就是一些最基本的制度在一些医院并没有得到很好的执行。没有执行制度要比没有制度更可怕。

http://www.iiyi.com/med/thread-2373225-1.html

斜风细雨

观点篇


病人眼中的疏忽≠损害
第二军医大学长海医院  薄三郎


　　来自美国范德堡大学医学院的研究提示，门诊儿科患者对麻醉服务不满的主要因素是，预定麻醉时间推迟；门诊****患者中，接受局麻、镇静者比接受全麻者不满的几率要高。研究认为，患者不满通常并非麻醉操作技术所引起，而是麻醉服务流程上的管理问题，其中最主要的就是等待。当患者躺在那里，而无人告知或交流、身处陌生的医疗环境中，无法释怀的焦虑与不安都会让患者产生抱怨。

　　我从临床实践中体会到，病人转归不好时，他会有一种不信任感，当我们又有服务不到位的地方时，很容易发生纠纷。你会发现，病人或家属投诉讲出N个不满的理由中，可能没有一个是致命的，多数是服务方面的问题。

不要忽视病人的感受

上海市嘉定区南翔医院  周海龙


　　病人到医院看病称为看医生或求医，求医比看医生有更进一步的意思，有请求医生把自己的病看好之意，也有请求医生对自己多加关照之意。

　　曾经看过一幅经典油画，画面上一名生病的儿童躺在病床上，医生坐在床边以非常关注的眼光在看着这位病儿；而在斜对面，病儿的家长用犀利的眼光在看着医生。这幅画说明医生在看病人时，同时病人及其亲属也在看医生；医生如何对待病人，病人嘴上不说，但对医生的每一项处置都会在心里掂量。

　　而医护人员常年处在一个非常繁忙的工作状态中，他们对病人的转归可能了然于胸，可能只问几句就了解病人当天的病情变化了。医生不认为这样做有什么不妥，但病人并不这样看。病人可能有许多不适要说，有许多不明白的事要问，希望医生能够耐心解释。医生如果不多做解释，病人就有可能心生不满；如果病情转归不好，那么潜在的不满就可能转化为现实的纠纷。所以医护人员不能只看病不看人，不能忽视病人的感受。

遵守核心制度是底线

宁夏中医研究院  郭仲华


　　首诊负责、三级医师查房、分级护理、疑难病例讨论、会诊、危重患者抢救、技术准入、术前讨论、死亡病例讨论、查对制度、病历书写基本规范与病历管理制度、交接班制度、临床用血审核制度，这是医院一直在强调的13项核心制度。这些所谓的核心制度，是我们医务人员遵纪守法的基本底线。

　　如果查对制度执行不严格，将出现患者身份识别不清、张冠李戴、发错药、打错针、输错血、开错刀的情况。如果未执行手术核查制度，就不难理解为什么在一家医院两个孩子同时手术，结果被推进了错误的手术室，要切扁桃体的孩子被开了胸，要做心脏手术的孩子被切除了扁桃体这样的致命错误。

莫把医疗损害视为医疗

广东省深圳市  袁  安


　　英国公立医院医疗疏忽调查报告告诉我们，莫把医疗损害视为医疗。什么是医疗？什么是医疗损害？医务人员必须熟知。

　　我国法定医疗的目的是消除或者缓解病情和损伤，减轻痛苦和残疾，延长寿命，减少不必要的残疾和死亡发生。法定医疗损害是指因医疗过错侵害他人健康和生命，造成不必要的残疾或者死亡，但不以人的意志为转移的意外事件除外。疏忽不一定是医疗损害。疏忽有三种情况：危险性、违法性和危害性疏忽。

　　在日常工作中，医务人员要尽量减少未造****身损害结果的医疗危险行为和医疗违法行为，严禁造成死亡或者残疾的医疗危害行为。我们应认真寻找容易疏忽的情况，加强管理，杜绝并减少这些情况。
http://www.iiyi.com/med/thread-2373225-1.html

yl9999

感谢细雨老师辛勤奉献，在临床真的要做的警钟长鸣，疏忽是一种懈怠，下载学习！

阿女

感谢老师的转帖，学习了！！！！！！！！

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谢谢老师，下载学习了！！！

盛开

谢谢老师，下载学习了！！！

月光依旧

有道理！的确应该警示，引以为戒。有时候临床上的一些疏漏过后觉得很不应该，当时就是没有想到，即使是负责人的。
感谢老师分享！

爱哭鬼两声半

谢谢老师，学习受教了。

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谢谢老师，下载学习。

小白兔

解决现行的医患矛盾，任重而道远。

山百合

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哈哈

下载学习了！做季报内容下发学习！

快乐空气

学习了，感谢老师！！！

bsgcyy

谢谢老师，下载学习了！

炉火纯青

疏忽简直是一种罪过！

萍水相逢48

斜风细雨老师非常用心的转帖，提醒大家在临床上容易出现的疏忽，这些问题都是引起医疗纠纷的导火索。谢谢老师的分享。

XH040831

谢谢斜风细雨老师，给我们日常工作提了醒，司空见惯，习以为常是要不得的。

中中苏

下载学习，受教了，在我们的工作中引以为戒。

罗子木

谢谢老师，下载学习了。

baihehua

谢谢老师的转摘，下载学习，警钟长鸣，需要逐渐规范诊疗行为，关键在医务人员的职业道德观。