病例分析：胆总管结石术后患者感染

西北耗子王

前几日去外院会诊，遇到此病例，觉得这个病例学习价值很大，愿与大家共同分享讨论，病历资料如下：
病史：患者男性，60岁，农民；与2013年1月因胆总管结石就诊于某三甲医院，行EST并放置胆道支架，术后患者出现间断性腹痛腹胀等不适。2013年6月17日，因“胆囊息肉、胆总管结石、胆管炎、梗阻性黄疸”就诊于某二级医院，6月21日行“胆囊切除、胆总管探查取石术、T行管引流术”，术中同时取出胆总管下段支架。术后给予美罗西林等抗感染对症治疗，T管引流300-500ml/日，术后第五日左右患者腹痛加重，有下腹传出脓性液体，考虑“胆漏、急性阑尾炎”，于6月27日行剖腹探查术，术中见胆总管下段损伤，胆漏，腹膜后胆汁性包块，阑尾炎性改变，切除阑尾，并于右上、右下腹分别放置腹腔引流管，给予泰能1.0，q8h共计15天，二次术后第13日（7月10日）开始进食，进食后当晚出现腹腔出血，给与对症处理后再未出血；同时换用万古霉素（0.5，q6h）抗感染治疗；三日后（7月13日）腹腔大量出血，遂给予止血、输血治疗，止血效果不理想，转诊至某三甲医院治疗。病程中患者体温高，最高38.5，近几日未通气排便，腹痛腹胀明显，伴黄疸。转入三甲医院以前先后共使用美洛西林钠、头孢唑肟、左氧氟沙星、泰能、万古霉素、甲硝唑等抗菌药物。
入院查体所见：皮肤巩膜中度黄染，双肺呼吸音低，可闻及湿罗音，全腹膨隆，腹壁张力高，右侧腹壁明显增厚，右上腹可见20cm左右手术切口，有脓性渗出，上段切口下有波动感；右侧腹腔可见引流管（3根）口周围有脓血性液体渗出，腹肌略紧张，全腹压痛，伴反跳痛，以上腹部为著；肠鸣音未闻及，移动性浊音阳性，双下肢无明显水肿。
实验室检查：血常规：WBC9.8*10⁹/L，中性粒细胞81.2%，血红蛋白58.0g/L,血小板计数54.0*10⁹/L；生化检查：总蛋白43.6g/L，白蛋白22.6g/L，谷丙转氨酶53.4U/L，谷草转氨酶76.1U/L，总胆红素97.6umol/L,直接胆红素63.6umol/L，间接胆红素34.0umol/L，尿素8.0mmol/L，血肌酐51.6umol/L；C反应蛋白229.4mg/L；
间接法测腹内压为：15cmH₂O，测中心静脉压为18.2cmH₂O；
血培养、切口分泌物、引流液培养暂未回报结果（会诊当时，暂未跟踪到结果）


请大家就这一病例发表自己的高见，主要是围绕是否存在医院感染？医院感染的诊断？抗菌药物如何应用？......等等谈谈自己的看法。

星火

6.21）：术后复杂胆囊感染（取出植入物）
（6.27）：术后继发混合腹腔感染（探查）
（7月13日）：腹腔大量出血，脓毒血症？
医院感染明确，手术部位。目前严重腹腔感染（休克？），肺炎？出血原因不明确？
1、明确感染灶？（手术清除？）
2、明确致病菌？（及早抗感染），考虑菌群紊乱及真菌感染等，考虑多重耐药菌等
3、及早补血（手术止血）,抗休克等。
4、营养治疗，必要时肠内营养。
万古霉素应调整给药频次（1g  q12h).一天一般小于2g.考虑肺炎，把万古调整利奈唑胺。联合应用美罗培南(1g  q8h)，必要时应用大扶康（400mg qd).
请大家指正。

西北耗子王

6.21）：术后复杂胆囊感染（取出植入物）
（6.27）：术后继发混合腹腔感染（探查）
（7月13日）：腹腔大 ...[/quote]
非常感谢星火老师的指点，这个病例目前还很复杂的哦。

星火

常感谢星火老师的指点，这个病例目前还很复杂的哦。[/quote]
我院查降钙素原，评估感染及脓毒血症状况。查细菌内毒素，评估哪类细菌感染的可能性等。查G试验，评估真菌可能感染情况等。
再次手术和引流很关键，风险很多。抗感染是前提。
看血压改变，转入SICU救治？

星火

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手头的，可能不合适，仅供参考。

西北耗子王

院查降钙素原，评估感染及脓毒血症状况。查细菌内毒素，评估哪类细菌感染的可能性等。查G试验，评估真菌 ...[/quote]
目前患者在ICU救治，情况很差！

西北耗子王

头的，可能不合适，仅供参考。[/quote]
谢谢指点，因为患者不在我们医院，我是去外院会诊看到的病例，所以拿出来跟大家讨论讨论，前段时间因为抗震救灾，没有及时给大家共享！

四叶草

谢耗子王版主提供的学习资料！分析患者资料，目前主要考虑为
双肺呼吸音低，可闻及湿罗音，——  肺部感染
全腹膨隆，腹壁张力高，右侧腹壁明显增厚，右上腹可见20cm左右手术切口，有脓性渗出，上段切口下有波动感；---------- 深部手术切口感染？器官腔隙感染？
右侧腹腔可见引流管（3根）口周围有脓血性液体渗出，腹肌略紧张，全腹压痛，伴反跳痛，以上腹部为著；------------- 腹腔感染
  各种培养已经送检，长期使用广谱抗菌药物警惕二重感染及多重耐药菌感染。
期待版主的后续报道

gemao

.胆瘘引起胆汁性腹膜炎，阑尾继发炎性表现。
2.患者现在是腹腔内高压，也称 腹室筋膜综合症；重度营养不良（消耗性），重度贫血。
3.治疗上存在不足：发现胆瘘后，腹腔炎症主要是胆汁引起的化学性腹膜炎，没有必要使用泰能（重症不等于重度细菌感染），也不需要使用15天泰能（泰能使用原则是重拳出击，3天后改用窄谱抗菌药物，只有药敏针对泰能敏感，才按泰能疗程治疗）。后面出现多重耐药菌后，简直就是试验场。
4.患者炎症反应严重，已经进入sirs，大量消耗，负氮平衡，没有及时补充，营养支持不足，免疫功能紊乱，
5.腹腔内大量蛋白质渗出，纤维蛋白渗出，造成腹腔内压力增加，压迫末梢血液循环，脏器，外周组织灌注不足。中心静脉压力18cm，而腹腔内压力15cm，发展下去，腹腔脏器血供更加恶化。肾功能会先出现衰竭，随后是肝功能，请关注尿量。
6.当前的主要任务不是抗感染，而是保证血流动力学，降低腹腔内压力。
7.抗菌药物的选择和使用要考虑到肝肾功能的承受能力和血浆蛋白水平，低蛋白的情况下，抗菌素药代动力学不同，剂量上要有变化。
8.病情发展推断：放置的胆道支架是永久性的还是临时性的，胆道支架为防止脱落，一般都有倒钩的。术中取出胆道支架，可能损伤到胆胰汇合部。这个地方才是腹膜后器官，形成腹膜后脓肿。胆瘘的胆汁渗出不会引起腹腔出血，可以造成大量胆汁性腹水。从提供材料中，推断同时可能存在胰液漏出，只有胰液才具有消化功能，腐蚀腹腔内组织，导致腹腔出血，出现脓血性引流液。腹室筋膜综合症也是重症胰腺炎的表现之一。建议腹腔引流液查查淀粉酶。腹腔内持续大量冲洗。这种情况靠抗菌素效果不理想。
9.该患者凶多吉少。
10.ssi 器官腔隙感染。其他地方也有医院感染。

西北耗子王

gemao 发表于 2013-8-7 23:29

                               
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1.胆瘘引起胆汁性腹膜炎，阑尾继发炎性表现。
2.患者现在是腹腔内高压，也称 腹室筋膜综合症；重度营养不良 ...

分析得很到位，非常感谢你的指点！

华道方

路过学习了，各位老师知识全面令人配服，多谢了。

华道方

真是太复杂了，学海无涯啊。

jxszlyy

有才，很好的案例，真是长见识了，好好学习，谢谢！

快乐无限

这样的案例讨论，才能正真的促进院感人的专业知识，提升素质。特别是11楼专家的分析让我受益非浅。

好杜有度

精彩的案例分析，各位老师的渊博令我觉得感染控制的知识点太多，还需要不断的进行学习，11楼老师的精彩点评真的让我受益匪浅，佩服佩服！！！

开水

很好的案例，真是长见识了，好好学习，谢谢l老师们的指导，这种实际案例真能提高我们专业水平！

lihongm

学习了，只有此类复杂的病例，才能促进我们不断进步。谢谢老师！

小花2011

分析的非常全面、到位，希望以后能更多看到类似病例分析，达到共同提高的目的