医生的病程记录

美好的家园

抽查了几份病例，对医生的病程记录让人担心，现给贴出来，大家来看看：
患者一般情况可，精神好，腰背切口疼痛不明显，体温正常，换药见腰背部切口皮缘有糜烂，线结处有少许脓性分泌物，切口周围肿胀有消退，压痛也明显缓解，目前考虑线结反应性炎症，不排除切口皮下脂肪液化，继发感染可能，给予分泌物培养，酒精湿敷，继续磺苄西林针预防感染，待培养结果回后进一步调整，必要时需开放引流。
培养示：耐甲氧西林的表皮葡萄球菌，克林敏感，血象正常，血沉高，C反应蛋白正常，切口皮肤部分开裂，对合欠佳，仍有糜烂，特别是缝线处较明明显，查房主任指出，目前切口感染位于皮肤层，今改药并加强换药。
对此病例（患者是腰椎内固定术），大家有何看法？

如珠如宝

请问这个病人你们用什么纱条换药

美好的家园

吕爱娥 发表于 2013-7-20 08:23

                               
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请问这个病人你们用什么纱条换药

纱条换药？我们是用一次性无菌纱布及棉球操作的！

衣带渐宽

患者有无自身原因导致不易愈合？感觉不好判断是否是切口感染，体温不高，血象正常，C反应蛋白正常，培养出的又是人体正常菌群，这样的病人应该更合适去床边看看吧

美好的家园

衣带渐宽 发表于 2013-7-20 08:32

                               
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患者有无自身原因导致不易愈合？感觉不好判断是否是切口感染，体温不高，血象正常，C反应蛋白正常，培养出的 ...

诊断就是腰椎骨折，无其他病史，切口有少量脓性分泌物！

yangxl

根据患者切口的临床症状，个人认为是切口感染。如果不是感染，也无需再更改抗生素治疗了。

玉蝶

可以诊断为：手术切口感染，原因有以下：
1、此例手术为清洁手术抗菌药物使用不得超过48小时，而记录中显示：磺苄西林针一直在使用，如果切口正常不应超时用。
2、据培养结果更换抗菌药物， 主管医生已认定为感染菌。

龙文鞭影

病程记录主要是记录医师针对病人疾病体征、症状在诊疗过程变化施治时的想法和措施 ，是其诊疗思维的记录。正常像日记一样是自已看的（当然现代兼有管理功能），便于总结提高。
本病程记录，上级医师明确为切口感染 ，但其记录反映该医师诊断感染概念不明确，思维游移、摭掩，似找借口羞于承认切口感染 （线结炎性、脂肪液化等）。主管医师水平明显。切口感染早期尚未造成明显全身反应影响，体温不高。临床医师何须定要等到感染发展为脓毒感染症状才下诊断感染？从侧面反映临床医师对医院感染预防的理念还不很明确。  

美好的家园

玉蝶 发表于 2013-7-20 09:29

                               
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可以诊断为：手术切口感染，原因有以下：
1、此例手术为清洁手术抗菌药物使用不得超过48小时，而记录中显示 ...

还有一点，用磺苄西林针你觉得规范吗？

美好的家园

龙文鞭影 发表于 2013-7-20 10:01

                               
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病程记录主要是记录医师针对病人疾病体征、症状在诊疗过程变化施治时的想法和措施 ，是其诊疗思维的记录。正 ...

这样的病程记录，会不会有种自找麻烦，理不清；一方想掩盖感染，一方为了预防继续用药？

四叶草

根据楼主提供的信息，该病例符合医院感染表浅切口感染诊断标准。

龙文鞭影

美好的家园 发表于 2013-7-20 12:25

                               
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这样的病程记录，会不会有种自找麻烦，理不清；一方想掩盖感染，一方为了预防继续用药？

切口已发生感染，脓性分泌并部分开裂。医生其实是想在病历中掩盖发生了感染，所以，以预防为名使用抗菌药行经验治疗之实。可能是怕引来医疗纠纷。
但这种概念模糊不清的记录，在医患纠纷更能引来格的麻烦！成为对感染（病情)认识不足、治疗措施不到位的硬证据。此外，院感病例漏报可能带来实际存在的手术切口感染因素被隐藏，引出严重的医疗危害。

afen6812

个人觉得医生的病记中已经诊断“切口感染”了，也及时采样做病原学检查，并根据药敏用药，这点还是值得肯定的；但个别词语故意模糊，开始的抗感染用药品种不太合适

pingpinganan

       此病程记录确实让人看了很纠结：一类切口预防用药超过24小时——不规范用药；“线结处有少许脓性分泌物”还不排除“脂肪液化”，难道临床医师对“脂肪液化”的性状不了解？
    “切口皮肤部分开裂”、分泌物培养阳性，又更换抗生素抗感染治疗，且“查房主任指出，目前切口感染位于皮肤层”，肯定应该诊断为“表浅切口感染”。个人意见