NEJM：普遍去定植可更有效防止ICU内感染

细菌耐药

2013-06-21 00:03 来源：丁香园 作者：shumufeng 编辑： 栋梁

在重症监护病房采取有针对性的目标细菌去定植（decolonization）和普遍去定植都是防止卫生保健相关性感染（health care-associated infections）的候选策略，特别是对于那些由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的感染。这引起了Susan S. Huang博士等人的兴趣，他们经深入研究后发现，在常规ICU中，普遍去定植措施更为有效，有针对性的去定植或筛查分离措施也可以减少MRSA的临床分离和任何病原体引起的血液感染。相关论文发表于国际权威杂志NEJM 2013年6月在线版。
研究者进行了一项群组随机试验。入选医院被随机分配到三大策略组，每一个医院的ICU接受相同的策略。第一组实行集MRSA筛查和分离策略；第二组实行有针对性的去定植（即筛查分离MRSA携带者并对其进行去定植）；第三组实行普遍的去定植（即未经筛查并对所有患者都采取去定植措施）。研究人员采用比例风险模型来评估整个群组研究团队减少感染的差异情况。
一共有43家医院（介入期共纳入74个ICU，74256名患者）接受了随机分组。结果显示，在干预期，与基线水平比较， MRSA临床分离的模型风险比在第一组中每1000天的筛查为3.2 vs 4.3株，第二组为每1000天3.2 vs3.4株，第三组为2.1 vs 3.4株（P = 0.01）。在干预期中，与基线水平比较，任何病原体引起血流感染在三组中的危险比分别为0.99（粗患病率，4.1 vs 4.2每1000天感染数），0.78（3.7 vs 4.8），0.56（3.6 vs 6.1）。相较于针对性去定植组和筛查分离组，普遍去定植组的所有血液感染显著减少，MRSA血流感染也有所减少。MRSA血流感染率的减少与全部血流感染相似，但差异无显著性。有7例患者出现中度不良反应事件，均由氯已定治疗所引起。

结论：在常规ICU护理中，普遍去定植措施是更有效的，有针对性的目标去定植或筛查分离措施也可以减少MRSA的临床分离和任何病原体引起的血流感染。

专家意见：不要急着采用MRSA控制的新策略

委员会成员建议医院应该坚持现行控制院感的方法，并同时进行风险评估，来检验当前策略是否有效。只要当前院感率低于已发表文献数据，或者州内其他医院数据，那么这个医院就应该坚持当前控制院感的策略。医院应该维持现有的控制院内感染策略，而不是推进高价的新策略，疾病控制和流行病学专业委员的成员如是说。

该项研究表明，使用抗菌软膏和特殊香皂来杀灭MRSA的效果，比隔离和筛查病人要好。这个报告意义重大。它让医院停下来思考，医院是否有必要改变控制院感的策略。该报告中，比较了全美43家医院控制院内感染的策略，发现使用洗必泰和莫匹罗星广泛杀菌效果最佳，减少了约44%的血液感染，但采用该策略的医院极少。而使用隔离筛查的方法表现不佳，该方法反而在医院广为实施。医院们开始考虑，是否使用洗必泰和莫匹罗星广泛杀菌的方法，但是该方法耗资甚多。

立法机关可能会在将来立法，规定使用莫匹罗星广泛杀菌控制MRSA。但是这可能会促进新的耐药菌株的产生。

信源地址：http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1207290?query=featured_home
http://infect.dxy.cn/article/54825

男丁格尔

今天一早就阅读并转发了weibo,再次与北美的护理同行确认,北美地区普遍的做法,由于医保的要求,除采取decolonization作为普通预防措施外,仍然需要在患者入院后的第一天进行MRSA三腔筛查

宁静168

洗必泰可以全身沐浴去除身上定值细菌，不属于抗菌素。莫匹罗星广泛杀菌效果对与皮肤感染有关的各种革兰阳性球菌有很强的抗菌活性，对耐药金黄色葡萄球菌也有效。对某些革兰阴性菌有一定的抗菌作用且与其他抗生素无交叉耐药性。请问前辈去定值主张应用抗生素吗？临床我们实施去定值还没有应用过.

小蚂蚁啃骨头

    我们做了一个去定植的课题，ICU用洗必泰成分的消毒剂消毒环境去定植、用金双岐去除肠道多重耐药定植菌、用安尔碘粘膜型去MRSA取得了较好效果。减少了鲍曼、MRSA、产ESBLs细菌医院感染。

蓝鱼o_0

这篇全文我之前已经下载学习过了，好东西大家分享，中英文可以对比看。

小潭

学习了，结论：在常规ICU护理中，普遍去定植措施是更有效的，有针对性的目标去定植或筛查分离措施也可以减少MRSA的临床分离和任何病原体引起的血流感染。使用抗菌软膏和特殊香皂来杀灭MRSA的效果，比隔离和筛查病人要好。

黄河之水

学习了，但是否推广仍然比较纠结。

宁静168

感谢前辈的分享！使我学习到了国外在感染控制方面的新理念
洗必泰可以做成皮肤消毒液或制成香皂来实施，并能实现于临床。使用莫匹罗星局部外用抗生素软膏。在病人不进行筛查的情况下广泛杀菌控制MRSA 或去定值比隔离和筛查病人效果好不容置疑，但在现有国情下，抗菌素使用严格在控制，虽然是外用属于局部用药范围，能实施吗？观望中。。。。。。

热带雨林2010

谢谢老师提供信息，是否立法？是否推广？关注中。

平定天下

感谢老师提供最新的信息，在基层医院能否推广，期待等让临床执行的技术指南

婉若秋水

这篇文章对于我们的标本送检理念也是有着较大的冲击力的，目前许多医院在有样可采时还在纠结送与不送呢，而发达国家却已经在“普遍去定植”了，诺大的差距~

make-upforever

下载了，好好学习，谢谢！

fqck1280

那就是把ICU环境搞成和层流，加强消毒，常规使用万古吗？？

马甲也是衣服

需要权威部门进一步给出循证医学证据或是文件规范，但是不断探索的精神是值得肯定的。

佳蕙淼淼

男丁格尔 发表于 2013-6-21 19:41

                               
登录/注册后可看大图

今天一早就阅读并转发了weibo,再次与北美的护理同行确认,北美地区普遍的做法,由于医保的要求,除采取decolon ...

MRSA三腔筛查指什么？
谢谢！

佳蕙淼淼

婉若秋水 发表于 2013-6-23 13:57

                               
登录/注册后可看大图

这篇文章对于我们的标本送检理念也是有着较大的冲击力的，目前许多医院在有样可采时还在纠结送与不送呢，而 ...

成了医院内关于医院感染管理的公共卫生。

佳蕙淼淼

学术不等于权术。
立法才能不犯法，少些医疗纠纷罢了。
国内的指南是较慢些，因为顾及许多情况。。。。。。
谢谢楼主能让我们及时吸收国外好的医院感染控制理念！
对于铺天盖地的进行多重耐药菌的管理，每个细菌都要感控人亲临现场，费时、费力！实在要改善这种不切实际的做法。
当然，究其原因是我们没有搞清楚：医院感染管理是属于什么样的学科？

手榴弹

的确有些情况下我们是应该停下来思考一些问题。。。。。。

青霉素

一种感控手段要作为常规并推广涉及面太多，一个研究证明确实有效但不一定能成为规范。对于微生物我们首先想到的是消灭，在没有精确打击的技术下总会带来意想不到的后果，对于有些人群我们应去定值治疗，但过度的去定值未必的好事，我们不可能定期给重症监护病房工作人员使用莫西沙星吧？。单从感控的角度来说，定值发展为感染原因众多，如果防止交叉感染，落实标准预防+隔离+手卫生等等更重要。

toto

专家意见：不要急着采用MRSA控制的新策略,其实也不是全盘否定了我们的做法，只是建议缓一步而已。再说这只一篇文章并不能很说明问题吧，个人觉得还需要大量的询证证据！