说长道短

依山

    近日看了一篇有关“蝴蝶效应“的文章，总觉得似与院感有关，即摘下与各位分享：               

    蝴蝶效应是气象学家洛伦兹1963年提出来的。 其大意为：一只南美洲亚马孙河流域热带雨林中的蝴蝶，偶尔扇动几下翅膀，可能在两周后引起美国德克萨斯引起一场龙卷风。其原因在于：蝴蝶翅膀的运动，导致其身边的空气系统发生变化，并引起微弱气流的产生，而微弱气流的产生又会引起它四周空气或其他系统产生相应的变化，由此引起连锁反映，最终导致其他系统的极大变化。 此效应说明，事物发展的结果，对初始条件具有极为敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，将会引起结果的极大差异。
    “蝴蝶效应”在社会学界用来说明：一个坏的微小的机制，如果不加以及时地引导、调节，会给社会带来非常大的危害，戏称为“龙卷风”或“风暴”；一个好的微小的机制，只要正确指引，经过一段时间的努力，将会产生轰动效应，或称为“革命”。 1979年12月，洛伦兹（Lorenz）在华盛顿的美国科学促进会的一次讲演中提出：一只蝴蝶在巴西扇动翅膀，有可能会在美国的德克萨斯引起一场龙卷风。他的演讲和结论给人们留下了极其深刻的印象。从此以后，所谓“蝴蝶效应”之说就不胫而走，名声远扬了。 “蝴蝶效应”之所以令人着迷、令人激动、发人深省，不但在于其大胆的想象力和迷人的美学色彩，更在于其深刻的科学内涵和内在的哲学魅力。 其又称混沌理论。混沌理论认为在混沌系统中，初始条件的十分微小的变化经过不断放大，对其未来状态会造成极其巨大的差别。我们可以用在西方流传的一首民谣对此作形象的说明。这首民谣说：
    丢失一个钉子，坏了一只蹄铁；
    坏了一只蹄铁，折了一匹战马；
    折了一匹战马，伤了一位骑士；
    伤了一位骑士，输了一场战斗；
    输了一场战斗，亡了一个帝国。
    马蹄铁上一个钉子是否会丢失，本是初始条件的十分微小的变化，但其“长期”效应却是一个帝国存与亡的根本差别。这就是军事和政治领域中的所谓“蝴蝶效应”。
    由此联想到西安新生儿事件，院感的初始工作如手卫生、有菌观念无菌操作、消毒灭菌等等，在医院就像是马蹄铁上一个不起眼的钉子，它们是不是都有点类似医院中的“蝴蝶效应”呢？
    有点不可思议吧，但是确实是忽视院感，就能够给医院造成极坏的恶果！一个明智的领导人一定要防微杜渐，看似一些极微小的事情却有可能造成集体内部的分崩离析，那时岂不是悔之晚矣？:liumangtu :ku

风吹云飘

说得太好了，哪天医院领导能把医院感染与医疗质量放在同等位置，医院感染控制工作就好做多了。

冉冉

丢失一个钉子，坏了一只蹄铁；
坏了一只蹄铁，折了一匹战马；
折了一匹战马，伤了一位骑士；
伤了一位骑士，输了一场战斗；
输了一场战斗，亡了一个帝国。
这首民谣我也摘录下来了,培训课件用得上。

一把酸枣

一个钉子可能是钉子 但也可能是一个医院 一个国家  ;P

拙凌

蝴蝶效应听起来匪夷所思，但细品起来确实令人深思，这就和古语所说的“千里之堤毁于蚁穴”有异曲同工之意

沧浪之水

确实，院感的初始工作如手卫生、有菌观念无菌操作、消毒灭菌等等，在医院就像是马蹄铁上一个不起眼的钉子，但如果忽视不管，就能够给医院造成极坏的恶果！西安新生儿事件就是一个明证。

依依

现在我们常说，细节决定成败。医院感染无小事，我们不能掉以轻心，要认真做好每一件事情。

老朽

古老而文明的中国也有：千里之堤溃于蚁穴。可能异曲同工吧？

舟舟

丢了一个钉子........亡了一个帝国。每个院感人就是一颗螺丝钉，要发挥自己的作用。