每日使用 Chlorhexidine 沐浴以降低医疗照护相关血流感染之效益分析

樵夫

    医疗照护相关血流感染(healthcare associated bloodstream infection)  大多数跟中心导管留置相关，也是加护病房病人死亡的主要原因之一。中心导管相关血流感染(central line-associatedBSIs, CLABSIs)  的机制为皮肤上的病原体，经由经外皮管路伤口穿越皮肤侵入皮下组织或置入装置( 通常是<10 天)  引起[1]。了解此机制后，相关预防性措施医学研究指出，置入导管时使用 chlorhexidine (CHG)-alcohol  能比povidone-iodine  消毒皮肤更能减少皮肤菌丛之移生或感染[2,3]、使用CHG 沐浴进而降低表皮上病原的数量可以减少照护者的手被污染的菌量，进而限制病原传播的可能性[4,5] 。因此假设皮肤上的细菌繁殖量越多，细菌由照护者传播出去会变得更容易，而使用CHG 做全身沐浴的方式，藉由减少皮肤菌量使得病原传播程度减到最低，或许能有效的减少医疗照护相关血流感染。

    为了了解这个方法的效果与强度，作者总共选取了12 篇文献去做综合研究分析 (meta-analysis) ，包括 1篇随机对照研究 (randomized controlledtrial) 和11 篇准实验研究 (quasi-experimental studies)。在 11 篇研究当中，地点都在加护病房中，只有一篇研究是在类似加护病房的急性长期照护中心( 有高比例的病人需要呼吸器和中心导管)，而全部的研究对象皆是****。11 个研究中的实验组病人每日使用 2%~4% CHG  沐浴，只有一个研究使用方式为CHG 沐浴一天两次。

结果在使用 CHG 沐浴的实验组有 291个病人发生血流感染，对照组则有557  个病人发生血流感染。依照各研究的母群体作加重分析相关，显示CHG 沐浴可以减低医疗照护血流感染发生，统计的总和胜算比 (odds ratio)为0.44 (95% 信赖区间为 0.33~0.59; P< 0.00001)。而在其中两篇研究中，探讨了死亡率的比例，发现在使用CHG沐浴的实验组死亡率为 15.9% ，对照组死亡率则是 19.8% ，并没有达到统计上的差异(95%  信赖区间为0.56~1.09; P = 0.15)。而在次组分析中(subgroup analysis) ，不管是使用液态的CHG 或者是使用 CHG-impregnated clothing  做沐浴，在减低血流感染的效果并无明显差异。副作用部份，有几位病人在使用CHG 之后曾发生皮肤红疹的副作用，在六篇研究当中显示发生皮肤红疹的比例从 0.6%  到4.6%，六篇研究皆显示在停用CHG之后皮肤红疹有明显改善。

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【译者评】本文献回顾分析发现每日使用CHG 沐浴可以降低医疗照护血流感染，包括导管相关血流相关感染，因为此篇分析的对象皆为****，这样的结果比较难应用在小孩患者身上。虽然本综合研究分析没有正式的成本效益分析结果，但是CHG的使用费用跟照顾一个血流相关感染的医疗花费相对较低，也反应出使用CHG 沐浴可以节省成本。然而由于这是由许多研究综合分析出来的结果，因此解读上需要加以考虑。第一，十二篇研究中只有一篇是随机对照研究，其他十一篇是准实验研究，而这些准实验研究比较少针对干扰因子去做评估或校正，对于其他的危险因子也没有足够的对照组，这些误差都可能造成实验结果无效[6]。第二，因缺乏CHG 沐浴标准化操作准则，因此在实际应用仍然受限制。第三，实验结果为CHG 沐浴无效的文章没有被刊登的可能，那么一开始在搜寻文献时就无法被找到。
总结来说，现存的研究结果支持每日使用CHG 沐浴可以减低医疗照护相关血流感染的发生率，而大部分的研究对象都以加护病房病人为主，因此这结果适用于加护病房之患者。未来也需要更多的研究，包括在其他非加护病房的区域来评估CHG 沐浴的成效为何。【台大医院 蔡人植/盛望徽 摘评】

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参考文献
1. Safdar N, Maki DG: The pathogenesis of catheter-related blood-stream infection with noncuffed short-term central venous catheters. Intensive Care Med 2004;30:62-7.
2. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S: Chlorhexidine compared with povidone-iodine solution for vascular catheter-site care: a meta-analysis. Ann Intern Med 2002;136:792-801.
3. T imsit JF, Schwebel C, Bouadma L, et al:Chlorhexidine-impregnated sponges and less frequent dressing changes for prevention ofcatheter-related infections in critically ill adults: a randomized controlled trial. JAMA 2009;301: 1231-41.
4. Climo MW, Sepkowitz KA, Zuccotti G, et al: The effect of daily bathing  with  chlorhexidine on the acquisition of methicillin-resistant  Staphylococcus aureus , vancomycin-resistant  Enterococcus, and healthcare-associated bloodstream infections: results of a quasi-experimental multicenter trial.Crit Care Med 2009;37:1858-65.
5. Bleasdale SC, Trick WE, Gonzalez IM, et al:Effectiveness of chlorhexidine bathing to reduce catheter-associated bloodstream infections in medical intensive care unit patients. Arch Intern Med 2007;167:2073-9.
6. Dixon JM, Carver RL: Daily chlorohexidine gluconate bathing with impregnated cloths results in statistically significant reduction in central line-associated bloodstream infections. Am J Infect Control 2010;38:817-21.

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