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医院感染管理行动计划检查标准（2013-2015年）
检查项目 检查内容 检查方法 得分情况
组织管理
（30分） 1.按照《医院感染管理办法》要求，建立、健全三级医院感染管理组织，并开展活动。（5分） 查看医院感染管理三级组织建立相关文件；查看组织会议纪要或活动记录；
2.二级以上医院必须建立独立的医院感染管理部门。有明确的职责与管理权限，具有感染管理实际工作能力的专职人员不低于卫生部的标准。（5分） 查看人事部门相关文件，医院感染管理部门是否独立；查看职责权限文件；专职人员配备是否符合要求（200-250:1）。
3.制定医院感染管理规章制度、措施，标准工作流程，并严格执行，有记录文件。（20分） 查看医院感染管理规章制度是否健全；是否执行措施，标准工作流程。
教育与培训
（10分） 4.制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案并认真实施。（5分） 查教案、签到册、个人接受培训记录和考核记录。
5.医务人员接受医院感染知识培训每年不少于5学时，医院感染管理专兼职人员每年至少参加省市级以上培训1次，不少于16学时。（5分） 查看记录是否达到规定
医院感染监测
（60分） 6.根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》医院制定有切实可行的医院感染监测和报告制度，监测指标应纳入医疗质量管理指标体系。（10分） 查看报告制度是否制定及是否达到规定要求。
7.每年至少开展一次医院感染现患率调查，实查率＞96%，资料至少保存3年。（10分） 查看2-3年现患率调查资料。
8.二级医院在开展综合性监测二年后应开展目标性监测；三级医院必须开展重点部位感染目标性监测；落实重点部位医院感染预防控制措施。（20分） 综合性监测资料是否完整。开展目标性监测项目是否齐全；监测资料是否真实、完整。抽查临床是否落实预防控制措施。
9.开展细菌耐药性监测，重点监测耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌、多重耐药或泛耐药的鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）、多重耐药或泛耐药的铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）。三级以上医院能开展真菌耐药的监测。落实耐药菌医院感染预防控制措施。（10分） 查看检验科提供每季度病原菌监测资料，查看耐药菌监测报告；抽查医护人员2名对耐药菌医院感染预防控制措施掌握及落实。
10.制定医院感染暴发、疑似暴发的监测制度、控制措施。建立医院感染暴发流行应急预案、报告程序。开展医院感染流行病学调查，并有调查资料、整改措施、评估及反馈。（10分） 查应急预案、报告程序、控制措施相关资料；发生医院感染聚集、流行，开展流行病学调查记录，落实控制措施及信息反馈。
医院的布局、设施及工作流程（10分） 11.医院的新建、改建与扩建方案应通过医院感染管理委员会的审核、审查。建筑布局、人流、物流符合感染控制原则。（10分） 查看医院新建、改建与扩建方案会议记录是否有医院感染管理委员会参与审核、审查内容。
隔离、消毒技术（30分） 12.医院建立有隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病、耐药菌感染病人的具体措施。隔离标识清楚。隔离的防护用品配备齐全。（10分） 查看隔离制度；防护用品是否齐全并符合要求；抽查医务人员3人隔离技术掌握是否全面；是否有醒目标识。
13.建立各项消毒制度，并严格遵照执行，有相关记录。（10分） 查看消毒制度；查看临床科室消毒处理记录。
14.医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。（10分） 查看相关制度和预案，随机抽查医务人员医疗活动过程职业暴露防护措施落实情况。
手卫生情况
（50分）
15.建立有手卫生制度和合格的手卫生设施（流动水、重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒剂）。（10分） 现场检查医院手卫生设施是否符合要求。
16.有手卫生监测检查及医务人员手卫生执行情况检查记录。（10分） 查看对医务人员手卫生监督、结果反馈记录、持续改进措施。
17.重点科室医务人员手卫生正确率达100%，全院医务人员洗手正确率≥95%；医院全员手卫生依从性≥ 95%。（30分） 随机抽查3-5名医务人员手卫生方法不符合要求；查看手卫生依从性和正确性监测记录。
医院感染重点部门的管理
（600分）
二级以下医疗机构根据工作开展情况进行检查 18.口腔科工作人员个人防护规范；医疗用品如钻头一人一用一换一消毒。复用医疗器械处置符合要求。（50分） 现场查看个人防护、器械使用和用后处置情况。
19.手术室布局流程，功能用房符合要求。有预防手术部位感染的控制措施，包括备皮、控制血糖、合理使用抗生素以及手术过程中的保温等；手术分级符合要求；开展医院感染监测的记录完整。（50分） 现场查看布局流程；功能用房是否符合要求；是否建立SSI控制措施，并落实；是否开展医院感染监测，查看记录资料。
20.重症监护室面积、布局流程，功能用房符合要求，有医院感染暴发处理流程、控制措施及持续改进记录；目标监测记录完整，医护人员掌握医院感染相关知识控制措施并落实到位。现场抽查医护人员相关知识。（50分） 现场查看面积、布局流程、功能用房是否符合要求；是否开展目标监测；是否有感染暴发处理流程、控制措施及持续改进记录；抽查2名医护人员掌握医院感染相关知识控制措施掌握落实情况。
21.新生儿病房面积、布局流程合理，功能用房配置合理，有高危患儿抢救区域（抢救设备和隔离间）；特殊感染或确诊传染病患儿单间隔离并有标识；新生儿用品一人一用一消毒。配奶室、沐浴室有操作规程，暖箱、冰箱、奶瓶、奶嘴消毒处理符合要求，消毒隔离制度健全并有记录。并开展了新生儿感染监测以及有感控措施。（50分） 现场查看面积、布局流程、功能用房配置是否合理；有无高危患儿抢救区及保护性措施；有无配奶室、沐浴室操作规程；查看消毒隔离制度，暖箱、冰箱、 奶瓶、奶嘴消毒处理记录；是否开展新生儿感染监测，监测资料是否齐全；有无感控措施、并执行。
22.产房流程合理，功能用房设置符合要求，消毒隔离措施到位有记录、个人防护落实到位 。医疗废物处理符合要求。（50分） 现场查看流程、功能用房；隔离措施、个人防护落实是否到位；医疗废物处理是否符合要求。
23.内镜室布局流程合理，从事内镜清洗消毒的工作人员有省∕市级以上相关部门颁发的岗位培训证；有相关部门对内镜使用及清洗消毒质量监督检查记录；工作人员防护用品使用规范；消毒剂的使用量及监测记录完善。（50分） 现场查看流程；人员有无岗位培训证；有无内镜清洗消毒质量监测检查记录；个人防护是否到位；内镜检查与消毒记录；消毒剂的使用量与内镜检查数量是否吻合。
24.血液透析室 建筑布局流程符合感染控制要求，传染病患者透析有独立区域、分机进行。复用透析器的处置符合规范要求。医疗废物处理符合要求。（50分） 现场查看布局流程；有无传染病患者透析独立区域并分机进行；复用透析器处置是否符合规范要求；医疗废物处理是否符合要求。
25.导管室、输血科、病理科等科室布局流程符合要求，有感染控制措施，工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。（150分） 现场查看导管室、输血科、病理科等科室布局流程；抽查2名工作人员对感染控制措施的掌握情况；消毒隔离措施是否落实。
26.消毒供应中心的建设及布局流程、基础设施设备的配置以及清洗包装灭菌等质量符合卫生部“两规一标”的要求；
CSSD实行集中管理模式，对全院可重复使用医疗器械实行统一回收、清洗、消毒、灭菌工作，临床、医技科室不得自行清洗、打包。
操作流程符合要求：建立有回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、发放等十个操作流程的质量控制体系并有记录。
腔镜清洗建筑布局符合要求，清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、等环节操作流程符合要求、有记录。（100分） 现场查看建筑布局流程、基础设施、基本设备配置；
现场查看手术室、口腔科的医疗器械实施自行处理是否达到卫生部“两规一标”的要求；
现场实时查看，十个环节的过程控制；随机抽查灭菌后的骨科、产科、普外科复用医疗器械的包装质量、包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳情况。
腔镜清洗建筑布局是否符合要求，随机抽查腔镜管腔清洗情况。
一次性无菌医疗用品、消毒药械管理
（30分） 27.有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与措施。（10分） 查看相关制度和措施。
28.消毒药械、一次性医疗器具有国家资质审核。（10分） 在感染管理科查看消毒器械的国家资质审核记录。
29.存放及用后处理符合相关法律法规要求。（10分） 临床科室现场查看。
医疗废物及污水管理
（80分） 30.建立医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。（20分） 查阅资料、制度和操作流程；有无应急预案。
31.污物、污水处理专职人员必须通过医院感染控制相关专业知识培训，有记录。（10分） 查看专职人员阅培训记录。
32.有合格污水处理装置，处理后的污水有定期检测结果，符合排放标准（每月医院进行随机抽检，每半年接受环保部门、疾病控制中心的抽检，有记录）。（20分） 有无装置合格证书、排放监测记录，检查记录。
33.医疗废物有规范的暂存点、实行分类收集、存放，标识清楚，包装运输符合规范（院内运送的时间和路径合理，全过程应单向处理）。（10分） 现场查看，是否符合规定。
34.医疗废物处理专职人员防护措施到位。每年有体检记录。（20分） 查看防护用品和体检记录。
医院感染质控指标
（100分）
35.（1）上一年全年医院感染发病率（采集方法：一是临床上报，二是感控人员主动监测。）（15分）
（2）呼吸机相关性肺部感染发生率（15分）
（3）中心静脉置管相关血液感染发生率（15分）
（4）导尿管相关泌尿系统感染发生率（15分）
（5）手术部位感染率（具体部位/感染率）（40分） 查看医院有关统计资料及原始记录。
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