【转】让清洁手术“清洁”起来

紫云英

天津：让清洁手术“清洁”起来       来源：健康报 　
    Ⅰ类切口手术的手术部位为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，因此又称为清洁手术。在当前正在开展的全国抗菌药物临床应用专项整治活动中，卫生部要求Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物的比例不超过30%，时间不超过24小时，这对几乎所有的医院来说都是一个“严苛”的规定，也是整治活动中最大的难点之一。

　　有难度，但并非不能解决。天津市卫生局副局长申长虹说，该市有些医院已开始采取有针对性的措施，并取得了不错的效果。

　　“榜样教育”改变了观念

　　今年5月，天津市71家医疗机构曾对该院4月的终末病历、门诊处方进行自查。结果显示，约半数医疗机构的Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率超过90%，另外半数也远远超过30%；在预防使用时间上，科室达标率超过90%的医院仅有7家。

　　这些统计数字真实地反映了目前清洁手术用药的现实情况。天津市院内感染质控中心主任委员、天津医科大学第二医院感染科主任医师宋诗铎说，对Ⅰ类切口手术来说，若无特殊情况或不是高危人群，通常无需预防性使用抗菌药物。患者如果需要预防用药，则应在术前30分钟—2小时内给药，用药时间24小时就已足够，而且，这类手术的围手术期预防用药大多无需联合用药。然而，依照传统做法或用药习惯，医生通常会选择为病人预防用药，且一用就是几天甚至十几天，一下子不让用药或缩减用药，不少医生表示质疑和担心。

　　为解决这一问题，天津市第三中心医院抗菌药物合理使用管理委员会副主任阚志超决定拿比较简单的疝气修补手术“开刀”。她找到该院外科一位手术操作好、无菌观念强的医生，经过多次沟通，该医生决定在做疝气修补手术（加补片）时，取消常规的术前预防用药，并在手术期间更加注意无菌操作。经过追踪管理，该医生做的20余例疝气手术，术后无一例出现感染。经过“榜样教育”，该科医生陆续摈弃长时间预防用药的做法。

　　循着这样的思路，该院对不同病种、不同手术科室逐一“渗透”。4月，该院Ⅰ类切口手术预防用药率是69.95%；6月底，这一数据到降到29.09%。

　　“消毒回归”加固了防线

　　抗菌药物的使用量下来了，医生预防控制医院感染的“拐棍”也就没有了。在静海县医院院长王金江看来，管好Ⅰ类切口手术预防用药不能总做“减法”，还要强化抗感染控制措施，完善支撑体系，在控制用药的同时保证安全。

　　“骨科手术常有外来植入物，抗感染是个老大难问题。因此，需要医院在手术各个环节强化消毒管理。”王金江说，比如，在骨科手术中，该院改变了直接使用安尔碘的消毒方法，重新恢复了传统的、更加严谨的骨科手术消毒四步法：第一步，用75%的酒精脱脂消毒；第二步，用2.5%~3%的碘酒消毒；第三步，用75%的酒精脱碘；第四步，用安尔碘消毒。医院要求，在消毒手术部位时，每次都要等消毒液干燥后再进行下一步操作，每次消毒后要更换卵圆钳，而且严格规定卵圆钳与皮肤的夹角要呈35度~45度。王金江说，现在，骨科手术医院感染率与控制抗菌药物使用前相比没有增加。

　　制定规范明确了路径

　　抗菌药物临床应用专项整治活动方案被许多网友称为“史上最严”的抗菌药物新规。目前，各地即将依此开展督导检查，许多医疗机构面临“达标”压力。对此，阚志超提醒说，管理抗菌药物是个循序渐进的过程，要持科学态度，保证医疗安全是前提。

　　在其他科室的预防用药比例被压缩到最低5%的情况下，静海县医院依然允许颅脑手术可以100%预防应用抗菌药物，骨科的用药比例也可以高达60%。“这两个科室有些手术需要个体化对待。比如，脑外科的外伤后颅内出血手术和颅内肿瘤手术，这些手术往往出血多，病人容易感染，盲目限制用药是不对的。”王金江说，现在，该院在术前评估的时候，会把手术是否需要预防用抗菌药物作为手术评估的内容，如果决定用药，还要分析原因。

　　“Ⅰ类切口手术的预防用药要分类、分级、分阶段、分指标管理。”静海县医院业务副院长王印林告诉记者，为管好该类手术的预防用药，该院给不同手术科室分配了不同的手术预防用药指标，并重新制定了该类手术的抗菌药物应用规定。

　　记者看到，静海县医院把Ⅰ类切口手术按照不同的预防用药要求分为3类，甲状腺腺瘤切除术等14类手术“不用药”，开颅手术等3类手术“术前用1次药”，白内障超声乳化人工晶体植入术等2类手术“术后24小时用药”，医生用药执行情况直接与奖惩挂钩。据了解，该院Ⅰ类切口手术预防用药率已由4月的64.5%下降到近期的41.21%。

　　“对用药时间的控制也要分步骤来。比如，原先手术预防用药5天的，可以先缩短到48小时，再到24小时。促进合理用药，首先要让大夫心里‘有底’。”阚志超认为，传统的治疗观念与医疗安全意识依然是临床医师合理使用抗菌药物的制约因素，要让每一位外科医生都能把合理用药放进心里，还需要加强对医生相关知识的教育培训。

紫云英

文中提到的：骨科手术消毒四步法：第一步，用75%的酒精脱脂消毒；第二步，用2.5%~3%的碘酒消毒；第三步，用75%的酒精脱碘；第四步，用安尔碘消毒。
我们是否可以学习呢？

红豆豆

好方法值得大家借鉴！谢谢老师的分享！

千年一叹wyr

这个方法太好了，不过也需要老大下定决心控制抗菌素使用，院感科才好做工作。

潇潇

要按规范落实外科预防使用抗菌药物的原则，改变临床医生对清洁手术预防用药的观念和认识误区，必须找到切入点，用事实说话，天津三院和静海医院的做法值得借鉴。导致手术部位感染的因素很多，只有加强对手术人员环境、用物、操作等环节涉及到的清洁、消毒和灭菌管理，最大限度的减少感染发生的机率，才能改变临床依赖抗菌药物预防感染的错误观念。

四叶草

控制一类手术预防用药需要采取综合措施，比如“改变了直接使用安尔碘的消毒方法，“重新恢复了传统的、更加严谨的骨科手术消毒四步法，每次都要等消毒液干燥后再进行下一步操作，每次消毒后要更换卵圆钳，而且严格规定卵圆钳与皮肤的夹角要呈35度~45度。”更加注重无菌操作、手术室环境的清洁等。

深深深深的海

"改变了直接使用安尔碘的消毒方法，重新恢复了传统的、更加严谨的骨科手术消毒四步法：第一步，用75%的酒精脱脂消毒；第二步，用2.5%~3%的碘酒消毒；第三步，用75%的酒精脱碘；第四步，用安尔碘消毒。医院要求，在消毒手术部位时，每次都要等消毒液干燥后再进行下一步操作，每次消毒后要更换卵圆钳，而且严格规定卵圆钳与皮肤的夹角要呈35度~45度。"
"静海县医院依然允许颅脑手术可以100%预防应用抗菌药物，骨科的用药比例也可以高达60%。“这两个科室有些手术需要个体化对待。比如，脑外科的外伤后颅内出血手术和颅内肿瘤手术，这些手术往往出血多，病人容易感染，盲目限制用药是不对的."静海县医院的做法值得大家学习

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骨科手术的要求较其它手术应更规范和严格，赞同四步消毒法的临床使用，在小医院搞院感的人要说控制用药，恐怕要遭广谴的，还是领导重视和医生的院感意识增强了，院感工作才好做啊！

院感科潘

今天不管好抗生素的应用，明天我们将无药可用，超级细菌不断的变种，让我们人类无计可施，那是人类的悲哀啊，所以加强抗菌药物临床使用，是我们的责任。

紫云英

潇潇 发表于 2011-8-16 09:30

                               
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要按规范落实外科预防使用抗菌药物的原则，改变临床医生对清洁手术预防用药的观念和认识误区，必须找到切入 ...

您是仔细阅读了这篇文章，说得好，同感！

马车

这个工作找好切入点至关重要。面对来自临床医生的担心和疑惑，我们应该学会用事实说话！

juqf165

好方法值得大家借鉴！谢谢老师的分享！

冰山

严谨的骨科手术消毒四步法：第一步，用75%的酒精脱脂消毒；第二步，用2.5%~3%的碘酒消毒；第三步，用75%的酒精脱碘；第四步，用安尔碘消毒的好方法借鉴学习了，谢谢老师的分享。

论坛好老师

严谨的科学精神值得学习和借鉴，但目前的状况是某些医生因小利而忘大义，工作难做啊！

jwd

谢谢老师分享，学习好方法，让清洁手术“清洁”起来！

yeguping

最近我也在为骨科的I类切口手术烦恼，骨科医生根本不敢不用抗菌素，如果叫他们试着不用，他们肯定说，出了事你负责呀，真是好难.

任劳任怨

合理使用抗生素，是个漫长的过程。因为临床医生1是有利益驱使（行业潜规则）。2是需要经验积累。3是需要院级领导的高度重视。做院感管理的同道们，我们只能说：尽职尽责、无怨无悔！

冰山雪莲

安尔碘皮肤消毒也是卫生部批件中批准的，如果直接皮肤消毒导致术后切口感染增加那么我们怎么看卫生部批件，如果不可能导致术后切口感染增加，那么文中提到的骨科手术消毒四步法是否真的需要。。。。是否需要专家认证下四部消毒法的说法，我不能觉得有道理就向临床推广，我们医院目前手术野是用碘伏消毒的。

三好学生

医生有商业利益驱动，冒号如果不下决心，光凭着院感科的力量，改变目前的局面，恐怕难以实现。只要上面有力度，我们做工作是不怕累的。有了政策，早晚会落实到我们这一级医院，曙光在前面，努力吧。。。。。

yuanshangxue

谢谢老师分享，学习好方法，让清洁手术“清洁”起来！