髌骨手术感染

美好的家园

患者，男性，58岁，因摔伤左膝、左足趾肿痛畸形、活动受限2小时，诊断：左髌骨骨折、头皮裂伤，2013年3月7日入院，入院时生命人体症平稳，左膝肿胀疼痛明显，膝前见不规则皮肤挫伤，有少量血性渗出，入院是血沉9，其他血化检正常，给予消炎等对症治疗（头孢西丁）3月10日膝前见不规则皮肤挫伤，创面干燥结痂，但前额创口分泌物细菌培养示：表皮葡萄菌（考虑污染），（调查当班护士，说术前量过一次体温，38.1，由于已通知手术，所以还是按计划进行手术，但当时查了一个血常规，中性80%，其他无明显异常）3月12日在麻醉下行“左髌骨骨折切复克氏针钢丝张力带内固定术“术程2个小时，术后体温在37.6——38.8，，左膝肿胀明显，见较多的血性液渗出，肤温增高，3月15日血沉95，CRP24，
3月19日，血沉39，CRP正常，
3月22日血沉66，中性78%，CRP12
3月23日，体温39，左膝关节肤温升高，并做切口穿刺液培养，
3月26日培养结果耐甲氧西林头状葡萄菌，庆大、万古、左氧、克林敏感，（选用左氧、克林，因万古过敏），
3月27日患者诉左膝肿胀疼痛明显，有仍有发热，查体左膝肿胀，切口无渗出，切口周围肤温升高，外侧压痛，并在当日行“左髌骨骨折术后感染扩创+对冲引流术，术后体温在37.2—37.9，这患者是切口感染，但感染因素呢？
1、术前（备皮、血糖、用药等）按规范执行（但头孢西丁级别高了点，但影响大吗？）
2、术中（使用器械物品、洁净手术间？、未用电刀、聚维酮碘冲洗？医护人员自身标准、术中使用C臂机透视？）
3、术后（换药、用药规范）
以上病例需大家帮忙讨论，我应该针对哪些环节进行着手？目前想到的有以下几点：
1、是体温高时未做血培养，（菌血症），会有影响吗？
2、术中C臂机的使用，骨科使用频繁，涉及到平时的消毒问题（平是只是以清洗为主）
3、层流的高、中效的维护有问题吗（其他手术均没事）
4、手术切口用聚维酮碘冲洗，是否推举呢？看了《手术部位感染预防与控制最佳实践》，结果未定。

天使的心愿

切口分泌物做培养；手术室空气、手术器械采样；手术器械的清洗 、灭菌；植入物的灭菌（生物监测）；

二道桥的羊肉串

主要还是以你的2,3点的忧虑着手，因为术后伤口感染可能与2有关，而术后高热有可能与3有关，好好查找原因，病例分析的很详细！

小蚂蚁啃骨头

    手术部位感染与环境、医务人员、患者三者都有关系，如果其它患者在相同的环境手术，包括手术间空气、设备、无菌物品质量等条件下，未出现其他患者感染，可以不认为是主要因素；医务人员手消毒、手术技巧有没有问题可以考虑；患者本身受过外伤，未完全恢复，局部供血不足、细菌定植等因素有可能存在，也是感染的因素之一。2、3点既然自己认识到有可能，就要认真做好设备消毒和维护、监测工作。

美好的家园

小蚂蚁啃骨头 发表于 2013-3-29 21:20

                               
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手术部位感染与环境、医务人员、患者三者都有关系，如果其它患者在相同的环境手术，包括手术间空气、设 ...

谢谢老师的指导，设备的维护一直在操作，且做了培养，结果合格，患者细菌定植？

拙凌

围术期抗菌药物的使用情况？
这是一例植入物手术，植入物的监测情况？
术后留置引流管了吗？

美好的家园

拙凌 发表于 2013-3-29 21:45

                               
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围术期抗菌药物的使用情况？
这是一例植入物手术，植入物的监测情况？
术后留置引流管了吗？

围手期用药时间到位的，植入物监测正常的，术后没有留置引流管的。我觉得这体温是一大原因，菌血症会影响吗？

感染戈壁

外科情况不是很懂，但既然切穿刺液培养出耐甲氧西林头状葡萄菌，那肯定是有问题，仅次一例感染，环境因素也许不是主要的，一般情况下外科医生术前洗手是比较可靠的。故此，个人认为，1、患者外伤后，未完全恢复，局部供血不足、细菌定植可能存在，是感染的因素之一，可能性很大。2、内固定物是否为灭菌产品，有没有抽样检查，值得关注。

美好的家园

感染戈壁 发表于 2013-3-29 21:53

                               
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外科情况不是很懂，但既然切穿刺液培养出耐甲氧西林头状葡萄菌，那肯定是有问题，仅次一例感染，环境因素也 ...

患者膝部有点皮外伤，但手术时期，伤口已干燥结痂，会细菌定植？

感染戈壁

美好的家园 发表于 2013-3-29 21:58

                               
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患者膝部有点皮外伤，但手术时期，伤口已干燥结痂，会细菌定植？

正常人的普通皮肤也有很多细菌，所以需要洗手和消毒，病人的伤口及皮肤就不会有细菌？？？？

美好的家园

感染戈壁 发表于 2013-3-29 22:00

                               
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正常人的普通皮肤也有很多细菌，所以需要洗手和消毒，病人的伤口及皮肤就不会有细菌？？？？

是的，正常皮肤都有细菌定植，要是定植菌，问题不会这么大的，体温一直偏高，且进行第二次手术。

感染戈壁

美好的家园 发表于 2013-3-29 22:04

                               
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是的，正常皮肤都有细菌定植，要是定植菌，问题不会这么大的，体温一直偏高，且进行第二次手术。

刚开始只是定植在伤口或皮肤，结果手术后带进了关节，不就感染了吗？？ 只是一种推理和假设，供参考。

美好的家园

感染戈壁 发表于 2013-3-29 22:15

                               
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刚开始只是定植在伤口或皮肤，结果手术后带进了关节，不就感染了吗？？ 只是一种推理和假设，供参考。

嗯，也是因素之一，但刚接到一个当班护士的电话，说术前量过一次体温，38.1，由于已通知手术，所以还是按计划进行手术，但当时查了一个血常规，中性80%，其他无明显异常，但一直没做血培养。

星火

术后手术部位感染与术前高危因素相关，术中植入物等相关，术后引流等相关？
也与预防应用抗菌药物相关？耐药菌株存在？应用头霉素是否合适？
如果万古过敏，可以应用利奈唑胺？
患者是否有基础病，比如糖尿病等，血糖控制如何？等
采样分泌物等送培养或涂片是监测致病菌及耐药菌，为目标治疗前提。。。

美好的家园

星火 发表于 2013-3-29 23:52

                               
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术后手术部位感染与术前高危因素相关，术中植入物等相关，术后引流等相关？
也与预防应用抗菌药物相关？耐 ...

回答前辈：1、术中使用钢丝带植入，物品质量可靠，术后无引流。
          2、我觉得使用头孢西丁问题不大
          3、我院无利奈唑胺（目前条件使用双联）。
          4、患者无基础病，术前血糖5.8。
          5、做过涂片与培养检查是同时进行的，涂片白细胞一个加（意义大吗？）
目前采用了第二次手术，对冲，但患者的体温如何说明呢？血象一直正常。
   

星火

美好的家园 发表于 2013-3-30 08:41

                               
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回答前辈：1、术中使用钢丝带植入，物品质量可靠，术后无引流。
          2、我觉得使用头孢西丁问题不 ...

术后冲洗，无菌技术要求严格，操作不慎，外源性感染？细菌入血，毒血症？菌血症？
必要时检测降钙素原及细菌内毒素，评估感染是局部或是全身？是细菌感染？
手术和皮肤破损是免疫屏障被破坏，细菌容易侵入人体。
细菌是否耐药？必要时转院或外购抗菌药物。

美好的家园

星火 发表于 2013-3-30 08:52

                               
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术后冲洗，无菌技术要求严格，操作不慎，外源性感染？细菌入血，毒血症？菌血症？
必要时检测降钙素原及 ...

术后冲洗（是第二次手术的），目前存在问题，第一次手术感染问题，想知道菌血症（第一次术后，体温一直有，且术前有一次高温，但未做血培养，但血常规基本正常，中性最高也就80%，可能抗生素的使用）与这个手术切口有关系？影响因素大吗？原因？检测降钙素原？还请前辈指导！

星火

1. 但血常规基本正常，中性最高也就80%，可能抗生素的使用

复制代码

1、感染存在？
2、局部感染可能性大？
3、抗菌药物应用是否合理？把握适应症？（抗感染是否存在未覆盖的致病菌？）
4、细菌耐药性？多重耐药菌？（敌变？我也变？）
5、免疫屏障破坏是引起感染的重要原因。

美好的家园

星火 发表于 2013-3-30 09:04

                               
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1、感染存在？
2、局部感染可能性大？
3、抗菌药物应用是否合理？把握适应症？（抗感染是否存在未覆盖的致 ...

1、第一次手术，感染肯定是存在的，切口红肿，穿刺液培养有细菌。
2、局部感染？但一直体温高，（如何说明呢）
3、抗菌药物，第一次使用头孢类，问题应不大吧
5、免疫屏障破坏？外伤？
前辈，理了这么多，对体温的一直高（术前、第一次手术后，当然第二次术后，体温正常），我不明白！

星火

1. 3、抗菌药物，第一次使用头孢类，问题应不大吧
   

复制代码

1、预防应用可以，治疗可能效果一般；
2、贵院骨科耐药菌监测情况如何？预警信息如何？
3、耐药菌选什么？