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关于ICU病区MRSA感染暴发的调查报告
2013年1月18日-25日，我院ICU相继发生4例MRSA肺部感染病例，为查明此次感染暴发的原因及控制感染提供依据，院感办联合细菌室对此感染事件进行了调查，并采取了一系列积极有效的措施，控制了感染的继发和蔓延。现将此次MRSA感染暴发事件调查情况报告如下：
一、流行病学调查
1. 临床资料
一般资料 2013年1月18日-25日，ICU相继发生4例MRSA肺部感染病例，均为男性，年龄48-80岁，4例均为脑出血患者（3例行颅内血肿清除+去骨瓣减压手术，1例行颅内血肿微创穿刺清除术）。治疗过程中其中的3例行了气管切开，一周内该4例患者相继发生肺部感染，痰培养结果报告均为MRSA菌株。
暴发经过 ICU于1月18日确诊出现第1例MRSA肺部感染患者（该患者于1月18日已由ICU转入神经外科,当日，细菌室报其痰培养结果为MRSA菌株，为1月16日ICU采样送检），在72小时后ICU相继发生同类细菌感染3例（发病时间次序详见表1）。
表1：MRSA感染暴发的调查
病例序号 入院诊断 感染诊断
病原学监测 报告时间 自身危险因素 转归
第一例MRSA
神经外科8 脑出血
2型糖尿病 肺部感染
阴沟肠杆菌MRSA 2013-1-18
入院第8天 开颅手术、气管切开、昏迷、 1月25日
未愈出院
第二例MRSA
ICU 11 左侧颞叶、基底节血肿并脑疝 肺部感染
MRSA 2013-1-21
入院第6天 开颅手术、气管切开、昏迷 2月14日
未愈出院
第三例MRSA
ICU 12 脑干出血 肺部感染
MRSA 2013-1-22
入院第12天 开颅手术、气管切开、昏迷 1月24日
死亡出院
第四例MRSA
ICU 6 脑出血 肺部感染
MRSA 2013-1-25
入院第15天 手术（微创）、昏迷 ICU在住
住院日＞2个月
相关联例MRSA
神经外科49 右侧颞顶枕创伤性硬膜外血肿并脑疝 肺部感染
MRSA少量真菌 2012-12-27
入院第33天 手术、气管切开、昏迷 神经外科在住
住院日＞3个月
相关因素：于20天前，2012年12月27日神经外科曾出现MRSA肺部感染病例1例，现感染控制仍然在住，处入住的第55个住院日。
二、初步调查与分析
1、发病时间：1月18日1例、21日1例、22日1例、25日1例。
2、发病地点：4例患者均为ICU住院（或曾入住）患者。
3、病原学结果：患者的痰培养均有MRSA生长。
4、环境卫生学监测情况：
对临床资料调查的同时特对ICU病区环境、医务人员手、医疗器械及诊疗用品、洁具及病人用物先后完成了2次采样监测。第一次在发病期间现场随机采样，第二次在采取消毒隔离措施后采样，两次取样方法相同，结果见附表2
控制前、后环境卫生学采样监测情况
样本来源 控制前随机采样 控制后
样本数 阳性株数 样本数 阳性株数
空气 5 0 2 0
医、护、保洁人员手 7 7 6 0
医护工作站手标、键盘 6 6 4 0
床栏、床隔帘、被头等 7 7 4 1
呼吸机、心电监护仪等的操作板面 8 8 7 1
听诊器，手电筒等床旁用物 4 4 3 0
消毒物品呼吸机导管、接口、湿化瓶 4 1 2 0
洁具拖把、抹布 3 1 2 0
合计 44 34 30 2
调查监测结果：现场随机采样病区的床栏、床隔帘，微量泵、呼吸机操作版面，医务人员手、医护工作站的键盘、手标及病人用物等均存有污染，细菌检出率达77.3%，病人被头及气管切开处敷料、使用中的拖把有检出MRSA。经严格落实消毒隔离与清洁措施后，第二次消毒效果采样，未检出相同菌株。
5、现场调查：
危险因素调查：
① 有创操作：4例患者中，3例执行了气管切开术；
② 病人自身因素：病危、手术、高龄、昏迷或合并其他基础疾病；
③ 手卫生：设施欠齐全（水龙头为手触式、干手设施缺乏），手消剂配备齐全，但医务人员手卫生依从性不高。
关键因素：
① 由同组诊疗、护理人员完成诊治工作，诊疗护理操作频率高；（注：目前我们ICU患者仍由各专科医生负责查房诊治，该4例MRSA感染患者正由神经外科相关联病例组的医生负责诊治）。
② 医务人员未严格按手卫生的5个指征落实手卫生；
③ 接触隔离措施落实不到位，感染发生后仅执行区域性隔离；
④ 病区拖把使用未彻底分开；
管理薄弱环节及缺陷：
⑴、ICU准入不严，ICU病人由各专科医生负责查房诊治，现场调查时发现除有查房医生之外转悠的他科医生，而且着装亦不符合管理要求。
⑵、未严格执行手卫生，手卫生依从性不高，医务人员执行各项操作“间隙”未严格执行手卫生；特别要提到的是他科主任、医生前来会诊或查房未严格执行手卫生。
⑶、由于ICU人员紧张，为防范病人病情观察不及时，至MRSA感染的患者没能及时转入隔离病室，接触隔离落实不到位。
⑷、MRSA感染患者和其他患者同处一室，病区拖把未分区使用，造就了“细菌搬家”。
⑸、他科主任、医生前来查房有使用自备的听诊器和体检用物的现象。
⑹、医务人员的“手套习惯”，不知不觉中促进着“细菌移行”和“搬家”。
⑺、院感意识薄弱。
6、推理
从发病次序和各操作管理环节推测，这些病例中的首发病例“神经外科49床”可能为重要感染源，该患者因右侧颞顶枕创伤性硬膜外血肿并脑疝于2012年11月24日入院，入院4小时后转入ICU并急诊手术，术后高热、昏迷，11月26日行气管切开插管，12月5日出现肺部感染（大肠埃希菌ESBLs株），12月11日由ICU转往神经外科，12月15日痰培养仍为“大肠埃希菌菌ESBLs株”，12-27再次痰培养“MRSA”和少量真菌（已报院感办），1-1、1-7、1-13重复送检为“MRSA、大肠埃希菌ESBLs、肺炎克雷伯”。 介于定植和感染的区分为一个动态的过程，结合患者的临床表现和治疗反应，1月13日临床医生依据病人病情已停用抗生素。1月18日-1月25日ICU病区MRSA感染的相继发生，“神经外科49床”这一病例也许就是我们MRSA的储菌库，可能成为ICU患者的感染来源，关键是由于负责同组诊疗的医生手卫生执行不力， MRSA从病人→环境→病人，医务人员的手充当了重要的媒介，医务人员手卫生依从性低让MRSA的传播感染链悄然形成，导致此次感染事件的发生。
三、采取的措施与对策
㈠ ICU暂时停止收治新病人，转出ICU病区内的其他患者到各专科接受治疗，接收科室对转入患者实施暂时隔离， MRSA感染患者移入隔离病房,按要求严格落实隔离制度和措施，谢绝探视。
㈡ 对ICU病区整体环境进行彻底的清洁与消毒 完成空气消毒（通风+设备消毒）。采用1000mg/L含氯消毒剂反复擦拭门窗、桌、椅、床、柜等，地面含氯消毒剂反复拖擦，各种装备、仪器、诊疗用物全全用含氯消毒剂反复擦拭消毒后再用清水擦拭。
㈢ 通过现场采样监测和消毒后消毒效果的监测，对照监测结果，查找分析原因。
㈣ 根据MRSA的病原学特点，强调手卫生的意义，认识良好的手卫生习惯可切断一切传播途径。医务人员必须严格掌握“5个手卫生时刻”切实落实手卫生，执行标准预防正确使用手套，严格遵守各项无菌操作规程。
㈤ 加强沟通教育与培训，确保各项消毒隔离措施切实落实，尤其是落实手卫生。
四、调查结论与讨论：
此次MRSA医院感染暴发为“高密度医疗场所的MRSA接触传播事件”，手卫生在MRSA移生中有着不可忽视的作用。在此特别强调严格落实消毒隔离措施，执行手卫生制度，加强医院感染监控和对医务人员、保洁员工进行医院感染知识培训的重要性和紧迫性。
MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）已成为医院感染中常见的多重耐药菌，流行病学表明，大约有1.5%的正常人鼻腔中有MRSA定值，糖尿病患者、静脉药物依赖者、接受血液透析和艾滋病患者的定植率更高，而MRSA外源性传播主要是通过手、设备和医院环境之间的直接与间接接触传播，并与随后的MRSA内源性携带定植之间有着密切的联系，做好手卫生是消除医院MRSA传播时感染预防和控制要考虑的主要因素。
从此次MRSA医院感染暴发危险因素调查看出，MRSA从病人→环境→病人，医务人员的手充当了重要的媒介，医务人员手卫生依从性低让MRSA的传播感染链悄然形成，导致此次感染事件的发生。本次暴发流行，通过上述一系列措施后，感染得到及时的控制，事后至今无MRSA感染新发病例发生。循证证实采取有效的消毒隔离措施，落实手卫生制度，做好标准预防，MRSA引起的医院感染是可以控制的。
因此，为预防和控制MRSA医院感染的发生，我们要加强空间、人员及器械、设备、诊疗用品的清洁消毒灭菌与隔离制度的落实，确保世界卫生组织2005年患者安全联盟提出的“5个清洁”（清洁的手、清洁的操作、清洁的物品、清洁的环境、清洁的设备）的落实，切断一切可能的传播途径，避免医源***叉感染的发生，重新认识并重视手卫生，良好的手卫生习惯是切断传播途径重要的环节，医务人员须严格遵照手卫生指征进行洗手、手消毒、戴手套，提高洗手依从性、自觉遵守无菌操作原则，加强对高危科室和高危因素的管理，对可疑的暴发因素及时进行流行病学调查，及早采取防范措施，减少医院感染的发生。
五、医院感染管理持续改进措施
1、组织召开一次院感委员会，通报本次暴发的调查结果，吸取教训，总结经验。
2、举行一次全院院感视频培训，强调患者安全联盟提出的“5个清洁”（清洁的手、清洁的操作、清洁的物品、清洁的环境、清洁的设备）的落实。
3、提交一个工作报告，申请院方改善ICU手卫生设施，正在筹建的NICU,手卫生设施应一步到位，并在2013年内相继完善各临床科室、医技科室、门诊等处的手卫生设施，确保我院的手卫生设施符合《医务人员手卫生规范》和《江西省医疗机构病房管理办法（试行）》的要求。
4、对多重耐药菌株实施实时报告制度，确保及时落实消毒隔离和诊疗措施。
5、完善医院感染相关报告系统，落实耐药菌监测预警机制。
6、加强院感相关知识的培训。
院感办
2012年3月10日
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发表于 2013-3-26 15:04
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