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我自己参考资料做的，希望老师提出意见，谢谢
环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度
为保障患者的就医安全，提供安全的就医环境，因此对我院的环境卫生及消毒灭菌设备及设施进行有效评价，使监测工作由普遍到突出重点、由重视结果到注重过程，及早、及时发现问题，合理规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确性、真实性、可比性，制定环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度：
对重点科室如手术室、产房、导管室、重症监护病房、新生儿室、血液透析室、供应室、输血科等每月进行空气监测一次；洁净手术室及其他洁净场所新建与改建验收时以及更换高效过滤器后应连续进行监测3次合格后，方可接受患者；如空气监测不合格，则应联系相关科室，暂停接诊患者，分析原因，采取相应的措施，并连续监测，直至合格并记录。遇医院感染暴发或可疑暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。
对普通科室每年进行空气监测一次，如发现致病微生物或微生物菌落数量超标时，应联系科室，暂停接诊患者，分析原因并采取相应措施，连续监测直至合格，并记录。如考虑空气质量与医院感染暴发或可疑暴发及聚集性病例有关时，应随时监测，并进行相关致病微生物的检测。
对医务人员手卫生的监测：重点科室应每月一次，普通科室应每季度一次。如发现致病微生物或考虑与医院感染暴发或可疑暴发及聚集性病例有关时，应加强手卫生培训，指导正确洗手方法，并持续监测，直至合格并记录。
对重点科室如手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、血液透析室、供应室、输血科等物表应每月监测一次，普通科室每年监测一次。如发现致病微生物或考虑医院感染暴发或可以暴发及聚集性病例与物表不洁有关，应及时隔离病室，分析原因，检测病原菌，并指导科室正确的清洁消毒物表的方法，并连续监测直至合格。
对使用中的消毒剂如含氯消毒剂、戊二醛等，科室应每天进行浓度监测并记录，发现不合格及药液混浊或有沉淀物时，应及时更换并记录。感染管理科对重点科室的使用中的消毒剂应每月进行一次生物监测，普通科室应每季度进行一次生物监测，发现不合格消毒液及其消毒物品时，应及时封存并送检，联系相关科室，查找原因，连续监测直至合格。
紫外线灯强度监测：凡使用紫外线灯的科室，应按标准按装，并做好每日的记录。每半年进行一次紫外线灯强度监测，对合格灯管发“紫外线灯强度监测卡”，不合格灯管及时更换。
高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学监测每包进行。每周进行一次生物监测。不合格时，应停止发放并追回相关无菌物品，分析原因，并连续监测直至合格。
感染管理科对以上监测不合格科室及项目定期进行检查及监测，并纳入医院质量管理体系，如科室管理松懈或项目连续监测不合格，则进行相应的经济及行政处罚。
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发表于 2013-3-26 10:56
