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二醛消毒剂的暴露危险与安全使用
（摘自《中国消毒学杂志》2008年第2期 作者：上海市疾病预防控制中心 沈伟 朱仁义 ）
戊二醛消毒剂已广泛应用于医疗机构不耐热医疗器械的消毒与灭菌。然而，由于戊二醛消毒剂本身的内在毒性以及使用不当而造成医务人员和患者的长期或短期的健康危害却时有发生。为使广大医务人员充分认识戊二醛对人体健康的影响安全，通过安全使用戊二醛来减少暴露的危险，本文对戊二醛消毒剂职业暴露的危险因素、健康危害、暴露限值、安全使用要求与使用现况等综述如下。
l、 戊二醛消毒剂职业暴露对人体健康的影响
戊二醛消毒剂对皮肤、粘膜与呼吸道有刺激、对部分人群有致敏作用，并可能是职业性气喘和炎性或纤维性肺病的原因之一。随着戊二醛消毒剂使用量的大幅增加，医务人员由于在消毒过程中暴露于戊二醛消毒剂而引发的皮肤、眼睛和呼吸道刺激以及过敏性哮喘与接触性皮炎的报道也随之增多‘I|21。
EUett等报道¨1，接触戊二醛5年以上的医务人员，60％有皮肤、鼻黏膜或眼结膜刺激或过敏症状，而接触前有症状的仅37％。Stefano等¨1发现，该医院内镜室、手术室、放射科、病理室工作环境空气中戊二醛浓度平均为0．208 mg／m3(O．06—0．84 mc／m’)，接触戊二醛的24位工作人员中有10人出现职业性哮喘症状，从暴露到出现哮喘先兆平均为5．3年(6个月到10年)，发展成哮喘病平均为6．7年(1到20年)。Water等”1对76位护士(暴露与非暴露各半)的调查表明，暴露组中出现皮肤症状的人数是对照组的3．6倍。
Brian等no报道了18例结肠镜检查引起的患者化学性结肠直肠炎暴发，其原因为结肠镜经戊二醛消毒后未用水充分冲洗以及含有戊二醛的吸引瓶中的水反流。Stein等¨1进行了戊二醛诱导直肠炎的研究，结果8位病人在内镜检查后镌h内均出现腹痛、腹泻、直肠出血，诊断为化学性直肠炎(细菌培养阴性)。
2、 戊二醛消毒剂暴露危险因素
戊二醛消毒剂暴露危险因素主要包括：工作场所通风不良，消毒过程不密闭，未及时处理配制与丢弃时溢出的戊二醛，个人防护不到位等。
对内窥镜检查中心监测表明H】，在通风不良区域空气中戊二醛浓度为0．8—2．0 n,g／m’，极端可达10．4,ng／m'。由于发现使用内镜自动清洗消毒机比人工方法更易导致戊二醛溢出危险，Keren等瞪1进行了不同溢出面积对空气中戊二醛浓度的影响与个人防护在预防戊二醛暴露中的效果研究，结果当20 g／L戊二醛在溢出面积为0．125 m2时空气中戊二醛浓度为0．04—0．12 mg／m3，当溢出面积超过0．25 me时空气中戊二醛浓度>2，0 m∥0；在配制与倾倒戊二醛时使用半面罩呼吸器，自我感觉不再受到戊二醛刺激。在进行不同倾倒(丢弃)方法对戊二醛暴露浓度影响的研究中发现?，使用戊二醛直接倾倒时，工作环境空气中戊二醛浓度0．32
一O．96 mg／m3；但如在倾倒前先中和或采用安全嘴(nozzle)倾倒，则空气中戊二醛浓度可减少至0．008—0．128 mg／m’．全部低于0．20 mg／m3的标准限值。
Liss等¨叫对2633位接触戊二醛消毒剂的医务人员进行问卷调查发现，哮喘患病率高达63％，接触后12个月内出现9种呼吸道症状，经危险因素分析，相对危险度OR值分别为：无局部通风2．0(1．4—3．O)，化学物泄漏2．4(1．6—3．5)，处理管道堵塞2．4(1．6—3．7)，未及时清除溢出2．8(1．9-4．2)。经过培训教育、安装排风装置、采取呼吸道防护措施、加强监测等干预措施，可显著降低戊二醛消毒剂暴露的危险。
3 、戊二醛消毒剂职业暴露限值
3．1国外戊二醛职业暴露限值(表1)‘11
表1不同国家戊二醛职业暴露限值
国家标准值言翥
澳大利亚NOHSC TWA：0．1 ppm(0．4 mg／m3) 1995
德国FIOSH YAK：O．1 ppm；peak： 1996
O．2 ppm(5 rain。8 times／shift)
瑞士OSHA ce峨lindt：0．2 ppm(0．8 mg／m3) 1996
英国rISE MEL(8 h TWA)&STEL： 1999
O．05 ppm(0．2 mg／m’)
美国NIOSH REL(幽)：0．2 ppm(0．8 mg／m3)1997
ACGlH TLV(ceiling)：O．05 ppm(0．2 mg／m3) 1997
注：NOHSC为国家职业卫生与安全委员会．FIOSH为联邦职幢安全与卫牛研究所。OSHA为职业安全与卫生署，NIOSH为国家职业安全与卫生研究所，ACGIH为美国政府工业卫生专家委员会；1NVA为时阃一重量平均值，
gAK为最高容许浓度，gEL为最大暴露限值．sIEL为短时间器露限值。
REL为推荐暴露限值，PEL为容许暴露限值，1IJv为罔值。
鉴于戊二醛蒸气在低于O．8 mg／m3浓度时就可引起眼、鼻与咽喉刺激、胸部紧绷及气喘样症状，美国AAMI(医疗器械促进协会)建议¨”，将空气中的戊二醛浓度由0．8 mg／m’降至0．20 mg／m3，而0．16 mg／m3戊二醛即可嗅觉。
戊二醛对粘膜的刺激作用已引起注意并正探讨戊二醛残留水平与人体皮肤粘膜毒性反应的关系，但目前尚未出台有关戊二醛残留量的限定标准。我国目前尚无工作环境戊二醛消毒剂职业暴露限值。我国卫生部规定，接触皮肤或黏膜的消毒剂中戊二醛含量限值为1000 mg／L¨”。
4 、戊二醛消毒剂安全使用要求
澳大利亚感染控制咨询委员会于1998年提出安全使用戊二醛消毒剂规划。并列入感染控制网络计划迸行部署m)。
该规划提出：①2001年12月前，除TOE、foetal监测探测仪和怕热怕湿的内镜外，在可行的场所逐步淘汰无自控与密闭系统的戊二醛作高水平消毒使用；戊二醛消毒剂的使用应符合标准。②2002年2月前，所有医院与卫生服务机构，应建立戊二醛消毒剂使用操作规程与评估。③2002年7月前，所有用化学消毒剂作医疗器械复用的单位，应设立医院一病人一医疗器械溯源系统。④所有接触戊二醛与其他化学消毒剂的工作人员应经培训。⑤签定协议书，将戊二醛消毒剂的使用减至最少。
该组织在之前的调查中发现，戊二醛是高水平消毒剂，证据不支持其继续用于关键物品的灭菌，对怕热怕湿特殊物品的灭菌应慎重考虑；密闭的自动内镜清洗消毒机在去污染方面不比人工更好，但目前尚缺乏理想的高水平消毒方法，在购入自动清洗消毒机或替代消毒方法前必须进行危险评估；符合标准的工程设计、制定消毒操作标准是保证工作人员与病人安全的重要因素。
下面将美国、澳大利亚等国家对戊二醛消毒剂安全使用要求介绍如下m“】。
4．1戊二醛工作区域工程控制
4．1．1布局
①医疗器械清洗区域与戊二醛消毒灭菌区域应分开，以防交叉感染。②以上区域与病人诊疗区域分开，以减少潜在交叉污染与对病人的影响。
4．1．2通风
①戊二醛消毒室应有足够空间保证戊二醛蒸气充分稀释，空气交换次数至少10次／ll。②局部排风罩应安装在戊二醛蒸气排出点的水平位置。面速度∞一100英R／min；管道排气罩应与室外大气非循环排气系统相连，远离人与空气吸入管；非管道排气系统的蒸气应释放至戊二醛过滤系统，过滤后清洁空气回至房内，并定期监测其过滤效率，定期更换。③工作人员应能察觉到任何来源的气流，并保证区域内工作人员不阻塞与干扰排风系统的正常功能。④在新的通风设备安装与使用前应进行评估。
4．2戊二醛安全使用操作规范
4。2．I戊二醛活性溶液的制备
①穿戴个人防护用品，在通风良好的区域操作。②溶液不应太满，尽量减少搅动，在将溶液移至灭菌容器内时采用密闭的器具并开启局部排气罩。③在存放戊二醛活化溶液的容器上标明活化日期与有效期。
4．2．2物品的消毒灭菌处理
①浸泡容器应狭、深、长；除取放物品外，应保持容器关闭。②取放物品时应穿戴个人防护用品，并在通风良好的区域操作，轻取轻放，减少表面搅动。在进行医疗器械管腔灌注时，必须防溅，且不能用力过大以免器械脱落而造成溶液外溢。③物品取出溶液前，应用注满空气的注射器轻轻地冲每一管腔，以排出管腔内的溶液，防止溶液喷出。④取出后物品应尽可能在封闭条件下用大量清洁流动水冲洗去残留，冲洗水不能复用。⑤不立即使用的物品在贮存前用70％乙醇冲洗，空气干燥，以防止环境细菌生长。
4．2．3溶液贮存与丢弃
①戊二醛溶液应贮存在有标签的密闭容器内，置于阴凉、安全与通风良好的场所。并设明显标志。②戊二醛溶液应按制造商说明和有关规定丢弃，如无丢弃限制，溶液用至少双倍水量的冷水稀释后排人污水管道。戊二醛溶液不应排入可能会造成细菌失活的专用池内(如化粪池)，戊二醛浓度高于20 mg／L可抑制微生物的生长，此时应用双倍量的亚硫酸钠进行中和。③戊二醛溶液或容器应按产品标签上的说明丢弃，以防化学事故或容器复用。
4．2．4接触者个人防护
医疗机构应按OSHA标准给戊二醛接触者配备个人防护用品与洗眼设备，制定合理的戊二醛防护设施使用程序，并进行培训。(1)眼睛保护：①接触戊二醛应戴防溅的防护眼镜。发生意外时，眼必须用水持续冲洗至少15 rain(隐形眼镜不要从眼中取出)并立即就诊。②所有使用戊二醛的部门必须设紧急处理的洗眼站。洗眼站离戊二醛使用点10 s路程内，有明显标志，能提供每分钟O．4加仑流量持续冲洗15 rain的清洁水及不用手能睁眼冲洗双
眼的装置。蓄用软管与洗眼瓶不能用于紧急洗眼。(2)皮肤保护：①接触戊二醛应带不渗透戊二醛的硝基与丁基橡胶手套与袖套，乳胶手套无保护作用，聚氯乙烯和氯丁手套能吸收戊二醛而不推荐使用。手套脱去前应用流动水冲洗。②隔离衣、实验室外衣或围裙、袖套采用不渗透戊二醛的聚乙烯一聚丙烯复合材料，复用前应送洗。③不小心发生皮肤接触应立即用肥皂与水彻底冲洗至少15 min。(3)呼吸道防护：在戊二醛溢出或过度暴露于戊二醛蒸气的情况下，工作人员应戴经NIOSH批准的负压或SCBA呼吸器。口罩与HEPA呼吸器不适用。
4．2．5戊二醛溢出的处理
①大量溢出处理时必须戴呼吸器与个人防护用品。②中和剂亚硫酸钠能用于降低溢出现场周围戊二醛蒸气水平，但应根据制造商的特别推荐。③溢出与溅出的处理可用合适的中和化合物，或立即用海绵、毛巾或抹布吸除。海绵、毛巾、抹布用大量水彻底冲洗，复用物品放入合适的容器内并作警示标记后送洗，一次性物品按既定程序丢弃。④溢出量大时可用吸收荆收集，吸收介质按有关规定丢弃或焚化，菏染区域与清洁工具用水彻底冲洗。⑤急救处理：接触人员立即脱去污染衣物与鞋，用流动永彻底冲洗受污染皮肤。污染衣物在复用前用水大量冲洗，污染严重者应洗后丢弃。
4．2．6操作人员资格
要求具有工作经验，经安全与消毒、菌知识培训并合格。
4．2．7空气中戊二醛浓度的监测
定期由具有资质的人员进行，对所有戊二醛使用区域、在操作过程中(分别在活化、搅拌、倾倒等时)、于呼吸带高度采样，监测结果作为修正工作方案与设施的依据。
4．2．8定期医学观察
职业病史、抽烟情况与肺部症状，进行内科与肺功能检查。
5、我国戊二醛消毒剂使用与暴露现状
作者调查了15所医疗机构戊二醛消毒剂使用、暴露与防护情况。结果显示，不同科室戊二醛消毒与诊疗分室的占57．14％一83．33％，通风良好占71．42％一100．00％，有85．71％一100．00％的科室不经处理直接将使用后的戊二醛消毒液倒入下水道；在配制与使用戊二醛消毒剂时的防护，以戴手套与口罩最常见，其次为穿防护服，戴防护镜较少，均未设洗眼站，现用防护用品材料不能有效防护戊二醛蒸气的渗透；在129位接触戊二醛的医务人员中，出现皮炎、眼或鼻刺激和呼吸道刺激症状的百分率分别为20．93％、48．84％和35．66％；工作环境空气中戊二醛浓度，在通风良好的条件下可控制在0．20 mg／m3以下，但在倾倒时、在通风不良的区域存放或消毒时可超过0．20 ms／ms，甚至高达0．8—2．0 ms／岔以上。
鉴于戊二醛的职业危害已非常明确，为切实保障医务人员与患者的健康，建议尽量
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