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发表于 2013-3-13 14:44:38
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IP:浙江嘉兴
吸机相关肺炎（VAP）预防与控制规范
Regulation for Prevention and Control of Ventilator-associatedPneumonia
（报批稿）
完成日期：2012-05-01
中华人民共和国卫生部 发布
前言
附录A为规范性附录。
本标准由卫生部医院感染控制标准专业委员会提出。
本标准主要起草单位：复旦大学附属中山医院、三峡大学第一临床医学院、中国医科大学附属第一医院、东南大学附属中大医院、杭州市疾病预防控制中心、北京大学第一医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、浙江大学医学院附属第二医院、西安交通大学医学院第二附属医院。
本标准主要起草人：胡必杰、刘荣辉、陈佰义、邱海波、倪晓平、李六亿、倪语星、曹彬、陆群、索瑶、高晓东。
呼吸机相关肺炎（VAP）预防与控制规范
1 范围
本规范规定了呼吸机相关肺炎预防与控制的基本要求、医务人员管理、患者管理、气道管理、器械的消毒或灭菌管理、环境管理以及监测管理等。
本规范适用于中华人民共和国境内开展呼吸机相关诊疗工作的医院，其他开展此项工作的医疗机构参照本规范。
2 规范性引用文件
下列文件中的条款通过本规范的引用而成为本规范的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本规范。鼓励根据本规范达成协议的各方研究使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本规范。
医院感染诊断标准：卫生部
医院感染管理办法：卫生部，2006年
医疗机构消毒技术规范：卫生部
WS 310.1医院消毒供应中心第1部分：管理规范：卫生部
WS 310.2医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范：卫生部
WS 310.3医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准：卫生部
WS/T 311医院隔离技术规范：卫生部
WS/T 312 医院感染监测规范：卫生部
WS/T 313 医务人员手卫生规范：卫生部
3 术语和定义
下列术语和定义适用于本标准。
3.1 呼吸机相关肺炎ventilator-associatedpneumonia, VAP
建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。
3.2 人工气道artificial airway, AA
为保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。
3.3 机械通气mechanical ventilation, MV
借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。根据机械通气是否建立人工气道分为无创正压通气和有创正压通气。
3.4 无创正压通气non-invasivepositive pressure ventilation, NIPV
无需建立人工气道，通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full face mask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气的方式。
3.5 有创正压通气invasive mechanicalventilation, IMV
需建立人工气道，经鼻或经口气管插管、气管切开等有创方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气的方式。
3.6声门下分泌物吸引气管导管Endotracheal tube withsubglottic secretion drainage
一种在气囊上方带侧腔的气管导管，可用于气管插管患者定时或持续吸引积存于声门下气囊上方分泌物。
3.7选择性消化道脱污染 selective decontaminationof the digestive tract, SDD
局部使用抗菌药物以杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物。
3.8 加热湿化器heated humidifier, HH
将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体混合，使吸入气体加温、加湿的装置。
3.9 热湿交换器heat-moisture exchanger,HME
将呼出气中的水分和热量吸收，使吸入气体加热、加湿的装置。又称人工鼻，是仿生骆驼鼻子制做而成的，由数层吸水和亲水材料制成的细孔网纱结构，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。
4 一般要求
4.1医院应将呼吸机相关肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量和医疗安全管理。
4.2呼吸机使用部门应明确各级各类医务人员在呼吸机相关肺炎预防与控制工作中的责任，制定并落实呼吸机相关肺炎预防与控制工作的各项规章制度和标准操作规程。
4.3医院感染管理部门、医务部门、护理部门及其它有关部门应负责呼吸机相关肺炎预防与控制工作的监督管理工作。应制定呼吸机相关肺炎预防与控制知识和技能岗位培训计划，培训内容应定期根据最新循证医学证据和当地流行病学进行更新，并对计划的实施进行考核和评价。应制定呼吸机相关肺炎循证措施依从性核查表，并督促落实。
4.4开展呼吸机相关诊疗工作的有关部门，应配备足够数量、受过专门训练，具备独立工作能力的医护人员。
4.5医务人员应严格遵守手卫生规范。
4.6医务人员应在实施标准预防的基础上，根据不同病原体的主要传播途径，采取相应隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。
4.7医务人员出现呼吸道感染综合征，应避免直接接触患者。
4.8从事呼吸机相关诊疗工作的医务人员，每年宜接种流感疫苗。
5患者管理
5.1若无禁忌症，患者床头应抬高，以30-45°为宜。
5.2应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次，尤其对经口气管插管的患者。宜使用含有0.12%-2% 氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗。
5.3实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超过幽门的鼻饲管，注意控制容量和输注速度，条件许可时应尽早拔除鼻饲管。
5.4应积极预防深静脉血栓形成。
5.5对多重耐药菌如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）等感染或定植患者，应采取接触隔离措施。
5.6应规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用。不宜常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。避免为预防呼吸机相关肺炎而常规给予全身静脉使用或呼吸道局部使用抗菌药物。
6气道管理
6.1严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气（NIPV）。
6.2宜选择经口气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。短期内（2周）不能撤除人工气道的患者，宜尽早选择气管切开。
6.3 应选择型号合适的气管插管，并常规进行气囊压力监测，气囊压力应保持在25-30cmH2O。
6.4插管时间可能超过72h的患者，宜选用带声门下分泌物吸引的气管导管。
6.5尽早拔除气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机或拔管。但应避免无计划地拔管和重插管。
6.6应定时抽吸气道分泌物。当转运患者、改变患者体位或插管位置、气道有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。吸引气道分泌物时，应遵循无菌原则，每次吸痰应更换吸痰管，先吸气管内，再吸口鼻处，每次吸引应充分。气管导管气囊上滞留物的清除方法见附录A。
6.7可采用开放式吸痰管。对于部分多重耐药菌或泛耐药菌如MRSA、MDR/PDR－AB、CRE的感染或定植，以及疑似有传染性的呼吸道感染患者，宜采用密闭式吸痰管。
6.8连续使用呼吸机机械通气的患者，不要常规更换呼吸机管路，除非有明显污染或功能出现障碍。
6.9患者翻身或改变体位前，应先清除呼吸机管路集水杯中的冷凝水，避免冷凝水流入气管插管和呼吸机管路上的湿化器或雾化器内。清除冷凝水时呼吸机管路应保持密闭。冷凝水应倾倒进入下水道，避免污染室内环境和物品。
6.10应在呼吸机管路中常规应用气道湿化装置，可选用加热湿化器或热湿交换器，不应常规使用微量泵持续泵入湿化液进行湿化。加热湿化器的湿化用水应为无菌水。使用热湿交换器可减少或避免冷凝水形成。热湿交换器的更换频率不宜短于48h，除非有明显污染或功能出现障碍。
6.11雾化器应一人一用一消毒。雾化器内不宜添加抗菌药物。
6.12不应常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关肺炎。呼吸道传染性疾病患者或疑似呼吸道传染性疾病患者，可使用细菌过滤器防止病原体污染呼吸机内部。
7清洁、消毒管理
7.1 应遵循医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求。
7.2使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应保持清洁。有明显污染、遇感染暴发或耐药菌流行时应消毒。
7.3 无菌物品应一人一用一灭菌。接触患者粘膜的物品应一人一用一消毒。中度和高度危险性医用物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，宜由消毒供应中心（CSSD）集中处理。耐热耐湿物品应首选压力蒸汽灭菌或高水平湿热消毒方法，不耐热耐湿物品应选择低温灭菌方法。物品消毒后清洗、干燥和包装过程应避免污染。物品应贮存在清洁区域内，避免灰尘、高温和受潮。
7.4 呼吸机内部不必进行常规消毒，除非有明显污染。
7.5 麻醉机应使用细菌过滤器防止病原体污染麻醉机内部，按照生产厂家的产品说明进行适当的卫生处理。加热湿化器、活瓣和管道应一人一用一更换，明显污染或功能出现障碍时应随时更换。感染性疾病患者使用后应更换细菌过滤器。
7.6患者周围环境中频繁接触的物体表面，如床头桌、床栏杆、呼叫按钮等，应常规清洁消毒。
8监测管理
8.1应开展呼吸机相关肺炎的目标性监测，包括发病率、危险因素和常见病原体等，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。
8.2 应定期开展呼吸机相关肺炎预防与控制措施的依从性监测、分析和反馈，并有对干预效果的评价和持续质量改进措施。
8.3 不宜常规进行空气、物体表面等环境微生物监测，但洁净病房应按照国家相关规定进行相应指标的监测。
8.4出现疑似医院感染暴发时，特别是多重耐药菌或不容易清除的耐药菌、真菌感染暴发以及发生军团菌医院感染时，应进行目标性微生物监测，追踪确定传染源，并评价预防控制措施效果。
附录A
（规范性附录）
气管导管气囊上滞留物的清除方法
A.1 操作前先清除呼吸机管路集水杯中的冷凝水。
A.2 协助患者取头低脚高位或平卧位。
A.3 先吸引下呼吸道分泌物，再吸引口鼻腔内分泌物，一次操作可使用一根吸痰管。
A.4 将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末，一人轻轻挤压简易呼吸器，在患者呼气初，用力挤压简易呼吸器，另一人同时放气囊。
A.5 再次吸引口鼻腔内分泌物。
A.6 如此反复操作2~3次，直到完全清除气管导管气囊上滞留物为止。
A.7 注意事项
A.7.1 操作前应充分做好用物准备。
A.7.2 操作时断开的呼吸机管路接头应放在无菌巾上。
A.7.3 操作时医务人员应戴无菌手套，不宜使用镊子等替代方式。戴无菌手套持吸痰管的手应避免污染。
A.7.4 冲洗吸痰管分泌物的无菌溶液，应分别注明“口鼻腔”、“气管内”的字样，不应交叉使用。
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