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安徽省《预防与控制医院感染行动计划 （2012年—2015年）》实施方案 根据卫生部关于印发《预防与控制医院感染行动计划（2012年-2015年）》的基本要求，结合我省医院感染管理实际情况，制定如下实施方案。 一、指导思想 预防和控制医院感染对保障医疗质量和医疗安全具有重要意义。我省各级卫生行政部门和医疗卫生机构应以贯彻落实卫生部《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》为纲领，将行动计划变为实际行动，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则和标准预防的理念，建立健全医院感染防控体系，落实国家相关技术标准和各项防控措施，进一步提高医院感染防控工作水平。 二、项目实施与策略 （一）建立健全我省医院感染组织防控体系 1．工作任务 （1）进一步加强省级与各市医院感染管理质量控制中心建设，明确工作职责，切实发挥推进全省及本区域内医院感染管理质量控制作用，实现持续质量改进。 （2）建立并完善符合我省省情的医院感染监控体系，建立医院感染监测数据库，健全信息管理和信息发布等制度。省级建立完善本辖区内覆盖二级以上医院的医院感染监控网，各市建立含有一级医疗机构的医院感染监控网。 （3）各级监控网应积极组织开展医院感染重点部门、重点环节、重点人群及多重耐药菌的目标性监测，及时反馈监测信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。 （4）医疗机构要根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化相应的规章制度和工作规范；建立完善组织及专职人员配备，全面落实职责；制订并落实符合本单位工作实际的标准操作规程（SOP）。 （5）加强专职人员岗位培训。2013-2015年拟举办2期省级专职人员培训班。 2．措施 （1）各级质控中心制定2012-2015年工作计划，并负责组织实施。切实履行职责。 （2）建立本省市级监控网的试点，以点带面，逐步推开。明确合肥、芜湖、蚌埠、马鞍山、安庆、黄山市、阜阳、宣城建立含有一级医疗机构的医院感染监控网络（各市网络医院数不得少20个），明确职能，于2013年6月前启动运行。 （3）由各级质控中心制定监控计划，明确监控目标、监测方法，并逐级上报监测结果。省、市之间每季度交流区域性监控管理信息资料。 （4）加强省级医院感染监控网信息系统建设，建立完善信息管理和信息发布等制度。 3．管理目标 （1）16个市100%完成医院感染质控中心的组建任务，顺利实施工作计划。 （2）90%以上的监控网试点市顺利组建监控网络并运行。 （3）到2015年底，全省90%以上的专职人员经过省级培训，取得岗位培训证书。 （二）规范管理医院感染重点部门。 1．工作任务：到2015年，100%的三级医院和我省各级医院感染监控网络医院的重症医学科（监护病房）、手术部（室）、血液透析中心（室）、新生儿室、消毒供应中心等医院感染重点部门的建筑布局、人员配备、质量安全管理等达到国家有关要求。 2．措施 （1）加强医院感染重点部门隔离预防措施和环境卫生学管理，分区明确，标识清楚；明确服务流程，保证洁、污分开，防止因人流、物流交叉导致的污染。配备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置,ICU单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。手术部（室）洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量。新生儿病室每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品。 （2）执行预防、控制外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位医院感染的各项措施，降低发生医院感染的风险。各监控网络医院对相关感染及其高危因素实行监控。 (3）凡我省医院感染重点部门的新建、改建与扩建，其建筑布局设计的前期卫生学评价工作需报经省卫生学评价与咨询专家委员会评审通过。 （4）继续开展对医院消毒供应中心、血液透析中心（室）和内镜中心（室）的检查验收工作。将对重点部门的检查验收结果作为医院评价与评审的前置条件（注：不经验收合格，不得参加医院等级评审），保障医疗安全。 3．管理目标 （1）90%以上重点部门环境卫生学管理、洗手设施和手部消毒装置配置达到规范要求。 （2）90%以上的监控网络医院能开展对重点部位相关感染及其高危因素实行监控。省级监控网络医院至少开展2项目标性监控管理并取得一定成效；市级监控网络医院至少开展1项目标性监控管理并取得一定成效。 （3）医疗器械的清洗、消毒灭菌合格率达到100%。规划布局我省及各市、县医院CSSD设置，加强区域内调控，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的器械、器具和物品，实行由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。 （4）到2013年底，全省所有三级医院的消毒供应中心、血液透析中心（室）和内镜中心（室）100%达到国家相关规范、标准。到2015年底，二级甲等医院90%达到国家相关规范、标准。 （三）降低医院感染重点环节的风险 1．工作任务：通过贯彻落实各项医院感染防控措施，医院感染重点环节的危险因素得到有效控制，医院感染风险有所降低。外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎等专项发生率进一步降低。 2．措施 （1）降低外科手术部位感染发生率 逐步推行不伤害皮肤的剪毛、脱毛等皮肤准备方法，并应于术前即刻在手术室进行，取消剃毛等易损伤皮肤的备皮方式；规范合理使用抗菌药物，I类清洁手术预防性抗菌药物使用率≤30%，确需使用抗菌药物预防感染者，应在术前0.5～2小时内或麻醉开始时给药，预防用药时间≤24小时，必要时延长至48小时；术中采取保暖措施以维持病人正常体温；严格执行手卫生规范。各监控网络医院对相关感染及其高危因素实行监控，降低发生医院感染的风险。 （2）降低导管相关血流感染发生率 医务人员严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求，置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。****中心静脉置管时应当选择合适的静脉置管穿刺点，在无禁忌的情况下首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。插管时间超过≥72小时者应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。 医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。 （3）降低导尿管相关尿路感染发生率 严格掌握导尿指针，尽量避免不必要的留置导尿；插管时间每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管；严格执行手卫生；保持会阴部及尿道口清洁；长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1次/2周～4周）和集尿袋（1～2次/周）；严密观察保留导尿病人是否有泌尿系感染的症状和体征，及时留取标本，尽早采取控制措施，并做好相关记录。 （4）降低呼吸机相关肺炎发生率 严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；加强口腔护理和应激性溃疡的预防，提供充足的营养支持是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施；无特殊禁忌症病人应采取30-45度半卧位；建立人工气道患者，每天应进行评估，确定是否可以撤机和拔管，减少插管天数。 3．管理目标 （1）2013年起各级监控网络医院必须加强对医院感染重点环节的管理，均须开展对重点环节的危险因素评估，制定具体实施计划并落实，以降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全。省级监控网医院应每季度将实施结果情况报省质控中心备查。 （2）各级监控网络医院均需开展对重点环节的目标性监控管理工作。省级监控网医院至少开展2项，市级监控网络医院至少开展1项，并取得一定成效。 （3）各级质控中心应制定切实可行的督查方案，定期对所辖区域内的医疗机构进行督查指导，并把督查结果情况上报卫生行政部门。 （4）2013年省质控中心启动对医院感染高危科室人员的SSI、RBSI、UTI及VAP等预防控制相关知识的培训工作。 （四）加强多重耐药菌医院感染预防与控制 1．工作任务：医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。要加强清洁、消毒灭菌、隔离和医务人员手卫生工作，认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，加强多重耐药菌监测工作，降低多重耐药菌医院感染。同时，要加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。 2．措施： （1）各级质控中心应将多重耐药菌医院感染预防与控制纳入工作计划。依据卫生部《医院感染监测规范》（WST312-2009)的规范性附录F《细菌耐药性监测》规定，监测临床一些重要的耐药细菌如MRSA、VRE、PDR-AB、PDR-PA和ESBLs的革兰阴性细菌等的分离率，相关抗菌药物使用情况及药物敏感结果。 省细菌耐药性监控网应持续开展细菌耐药性监测，每年集中进行临床送检标本分离，明确不同病原体的构成比及对抗菌药物的耐药率，并结合以往资料进行总结，公布监测结果，向各监控网医院反馈，指导临床合理用药。 （2）我省二级以上各医院（含二级，以下同）应当建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，制订相关规章制度，落实防控措施。建立符合要求的微生物实验室，提高检测能力，规范开展对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式监测。 （3）加强抗菌药物合理使用管理。医疗机构应当根据临床微生物检测结果，要求临床医师合理选择抗菌药物，依据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号），加强对抗菌药物分级管理和使用中的监管，定期对抗菌药物的品种、剂型、规格、使用量及排名、金额等进行公示，对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例进行调查，以此作为医疗机构抗菌药物使用调整的依据。 （4）在进行各种侵袭性操作中，严格执行无菌操作和手卫生规范。医疗机构必须提供充足的手卫生设施，医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。 （5）加强对重点部门、重点人群管理，尤其是ICU、新生儿科、血液科、呼吸科、神经内科、烧伤科等重点部门的物体表面清洁、消毒。对医务人员和病人（包括接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳、留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者）频繁接触的物体表面，如生命监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、计算机键盘和鼠标、电话机、病人床栏杆和床头桌等，采用适宜的消毒剂，每天必须仔细擦拭、消毒。 （6）加强医务人员感染控制教育、培训的力度，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。 3．管理目标： （1）多重耐药菌监测信息畅通。省级监控网每年发布多重耐药菌的耐药趋势与抗菌药物敏感性报告。 （2）二级以上医院的微生物室至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 （3）多重耐药菌各项隔离预防措施落实100%。 （4）“十二五”期间，多重耐药菌医院感染发生率逐年降低。 （五）建立医院感染信息系统 1．工作任务：医疗机构要建立医院感染信息系统，通过对医院感染相关危险因素进行分析，实现对医院感染进行实时监控、风险评估、风险预警等。同时自动从医院各信息系统获取医院感染相关数据，并对数据进行统计分析，提高医院感染管理工作效率。 2．措施 （1）信息系统应具备感染病例网络上报、审核功能，与医院HIS系统链接，将包括病历号、姓名、感染部位、感染日期、侵袭性操作、抗菌药物使用情况、标本送检结果等基本信息自动录入医院感染监测系统。 （2）建立医院感染流行暴发上报平台，对医院感染暴发及疑似医院感染暴发预警功能，实现自动筛查、实时预警；同时还应具备对监测信息进行干预和反馈功能，确保信息系统对住院病人进行全面在线监测、报告与管理。 （3）信息系统应具备对细菌耐药率超过预警值进行实时预警提示功能，对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应提示预警，给予合理用药提示信息。 （4）信息系统应按科室类别，定期统计医院感染发病率、手术监测、耐药菌监测、细菌对抗菌药物敏感率等统计指标，并可以生成各种图表。 （5）对手术患者的手术信息进行统计，包括手术名称、主刀医生、手术持续时间、切口等级、ASA评分、抗菌药物使用情况、手术部位感染情况等。计算手术部位感染发病率、按危险指数得分手术部位感染发病率、手术医生感染发病专率、调整感染发病专率等指标。 （6）自动统计导管相关血流感染、泌尿道插管相关泌尿道感染、呼吸机相关肺炎发病率等。 3．管理目标： （1）到2015年90%的二级以上监控网络医院应建立医院感染信息系统。 （2）2013年启动，2015年完成省市质控中心对所在地市的医疗机构感染暴发及疑似医院感染暴发进行实时监控，主动筛查、实时预警功能。 （3）各市质控中心应每季度向省质控中心上报医院感染监测信息;各级网络医院每季度汇总统计，向市质控中心上报统计数据，信息系统提供随时查阅。 三、监督评价 （一）各级卫生行政部门应加强组织领导，指定专人负责医院感染管理工作，要积极贯彻落实行动计划和本实施方案，结合本地区本单位实际，细化各项工作目标和任务，注重实效，分步骤、分阶段达到各项目标。 （二）各地应大力推进医院感染质量控制中心的建设，明确工作职责，全面落实责任，协助卫生行政部门积极开展人员培训、指导评估、督导考核等工作，推进本区域医院感染管理质量持续改进，提升医院感染防控工作能力。 （三）医疗机构要将医院感染预防与控制纳入医疗质量管理和医院管理的整体规划中，从人力、物力和财力上给予必要支持。应当结合本单位的具体情况，制订切实可行的工作方案，认真组织实施，确保取得实效。 （四）加强督导考核，认真总结评估。各级卫生行政部门要制订详细、可行的督导评估方案和考核指标，通过开展定期检查或不定期抽查，对本辖区医疗机构实施情况进行督导考核。省卫生厅将对各地每年组织考核评估，2015年进行总结评估，评选表彰先进单位与优秀个人。
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发表于 2013-3-11 18:29
发表于 2013-3-11 19:50
