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发表于 2008-10-18 22:06
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对 分 级 护 理 制 的 商 榷
作者：刘义兰 作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院护理部(湖北 武汉,430022)
【摘要】 针对分级护理制的局限性，提出其与整体护理不和谐，执行中的医护分工问题以及由此造成的收费问题、医疗纠纷等弊端。建议取消分级护理制，以整理护理为指南进行临床护理及护理质量评价。
【关键词】 分级护理制； 整体护理； 医疗纠纷； 护理收费
随着护理学科的发展，护理新理论、新方法、新技术不断涌现。然而，临床上对患者的护理内容及护理收费仍以分级护理制为标准，由此导致众多矛盾，极不利于护理学科发展及临床护理工作和管理。鉴此，笔者提出如下观点，与同仁商榷。
1 分级护理制介绍
新中国成立之时，百废待兴，护理更需要规范化、程序化和标准化。我国护理前辈张开秀、黎秀芳于1954年创造性地提出了分级护理制，并于1956年将有关内容发表在《护理杂志》(《中华护理杂志》的前身)上。分级护理制随后在全国迅速得到了推广和应用。早期的教科书《护理学基础》也对相关内容进行了介绍［1］。分级护理制根据病情的轻重把护理分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理4个级别。每一级别都有相应的病种和病情严重程度，规定该等级的护理要求，如巡视观察患者的频率。患者接受哪种护理级别，由医生根据病情开医嘱决定。该制度为护理人员实施标准护理提供了一个很好的指南，并在相当长一段时间内对护理水平的保障起到了积极而巨大的作用，也使分级护理制成为我国护理环节质量控制的内容之一和综合医院评审的1项指标［2］。
2 当今形势下分级护理制面临的挑战
2.1 与整体护理的不和谐
20世纪90年代，我国引进了整体护理的理念。其基本内涵是护理人员在全面评估患者生理、心理、社会等情况的基础上，找出患者的护理问题，制定相应的护理措施并实施，然后进行护理效果的评价。它强调护理人员在疾病的不同阶段对患者进行动态评估，并提供相应的护理措施。这种理念在国际上被广大护理同仁认可并接受，也符合护理发展趋势和患者需求。整体护理的理念和方法在我国越来越深入。分级护理制，是按患者病情的轻重来决定护理措施。它突出的是以疾病为导向的模式，其出发点与整体护理是有歧义的。从整体护理的角度出发，即使是患同一疾病、病情同样严重的患者，其护理应该是有个体差异的，护理人员应根据患者个体的情况及病情的变化实施针对性的护理，并贯穿住院的整个过程甚至延伸到出院后，它具有很大的灵活性和全面性。而分级护理制强调的是对同一疾病程度的患者提供相同的护理。患者的病情随时变化，医生根据病情的变化调整护理级别。护理级别不一定能随患者病情变化得到及时、合理的调整，即使调整了，也不一定能准确涵盖患者应接受到的护理。因而它具有相对的滞后性和机械性，在某种程度上已不能适应临床护理的需要。对每例患者的护理而言，应该是包含了从生理、心理、社会等层面的护理，只不过在疾病的不同阶段，侧重点不一样而已。国内也有同行提出，在护理理论不断发展的今天，分级护理制的内容已相对陈旧［3］。临床护理的现实是，虽然卫生行政部门规定对不同等级护理的患者在患者一览表、床头卡上进行一定的标识，但很少有护士每天看了标识后才决定给患者实施怎样的护理。其实，给患者提供怎样的护理，是基于护士对患者的评估上。
当然，各医院也在不断改进分级护理制的内容，将整体护理的健康教育、心理护理等纳入其中。这样，二者出现了交叉重叠。目前在我国的医疗机构，一方面积极推行整体护理，另一方面又执行分级护理制，并按分级护理制来进行护理质量的检查。整体护理与分级护理制的并存会导致对整体护理落实的影响以及护士工作时的无所适从或护士负担的加重。
2.2 护理专业及护理人员自主性的问题
分级护理制是由护理人员提出的，但患者采取何级别的护理则由医生开医嘱。这与当时的护理环境有关，在20世纪50～70年代护理很大程度上被认为附属于医疗。自20世纪80年代以来，我国护理教育层次不断提高，护理成为一门专业的特点也越来越明确。护理作为一个专业的重要标志之一就是护理人员具有自主性。那么，患者该得到怎样的护理，应由护理人员进行专业判断并实施。1980年美国护理学会将护理定义为“护理是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应”。因此，对患者提供什么样的护理，应该由护理人员来决定，但分级护理制将决定患者护理的权利授予了原本职责为负责患者诊断和治疗的医生，因而削弱了护理专业的自主权。实际工作中，护理人员和医生从各自的角度出发，对患者应采取哪种级别的护理发生争议［4］。
2.3 分级护理收费带来的问题
分级护理制在目前医疗环境中给护理人员带来的一个很大的尴尬是医疗收费问题。各地物价部门对于分级护理制定有不同的收费标准。一级护理患者的收费高于二级护理。目前医疗费用高是住院患者面临的一个主要问题，也容易引起患者的不满、投诉甚至纠纷。患者住院期间或出院时往往会拿着收费清单找护士长核实每项收费合理与否，其中很重要的一项就是认为护士没落实一级护理的措施，不该收费；甚至要求护理管理人员解释何为一级护理，或找来一级护理的标准，质疑护士并未做到一级护理中规定的一切。护士长或相关管理人员要花大量时间进行解释或处理账务。或者有家属提出患者根本不需要进行一级护理。这与医生理解的一级护理的标准和字面上的一级护理的标准有一定的距离有关。这也进一步说明了分级护理制在分级本身方面不能自圆其说的问题。分级护理的收费问题是间接的麻烦。
2.4 医疗纠纷、法律中的问题
分级护理制度带来的问题更重要的是在护理纠纷、医疗诉讼方面。当医疗护理纠纷或事故发生时，患方往往针对分级护理制的书面资料，质疑护士提供的服务没达到标准，此时我们护理人员自己制定的标准就置护理管理者和护理人员自身于非常被动、非常尴尬的境地。例如，分级护理制中规定，护士应对接受一级护理的患者每15～30分钟巡视1次。实际上，并非每位医生规定的一级护理的患者都需要对生命体征进行如此频繁的监测，有的患者可能仅仅需要对疾病某一方面的问题进行严密监测。例如1例一级护理的高血压病患者，需每30分钟测1次血压，但并不需要每30分钟都测量呼吸、体温。如果护士没有按照一级护理的要求去做、去记录的话，那么在纠纷或法律诉讼中，医疗机构和护理人员将极为被动；如果护士在平时工作中严格按照分级护理制的规定去做的话，对部分患者既不必要，又不现实，且增加护士额外的负担。因而，多长时间观察并记录生命体征或其他变化1次，应根据具体的医嘱如“每30分钟测量血压1次”或患者病情的变化来决定并随时调整。发生医疗纠纷或诉诸法律时，分级护理制成了由护理行业自身制造的并刺向护理工作者自身的尖利的矛。
3 建议
综上所述，分级护理制是在特定的历史时期出现的，并在相当长的时间内对护理质量管理发挥了重要作用，其价值不容否认和低估。但是，任何一种制度都有其历史的局限性，应随社会的发展和进步而不断改进、完善，或者被新的制度所替代。当今，分级护理制度的直接或间接的负面影响已超过了其价值，国内有些同行也意识到了分级护理实施中的某些问题，提出了一些对策，如将一级护理患者巡视的时间改为每1～2小时1次，但都不能从根本上解决上述问题。所以，笔者认为，分级护理制可以退出历史的舞台。
由于已经有了整体护理作为护理指南，取消分级护理制并不会影响临床工作的开展和护理质量管理。对护理质量控制的标准应根据整体护理的内容来制定，如护士是否及时评估到患者问题，是否实施了满足患者需求的护理，这样使得护理工作目标和工作实践更为一致，更切合实际。其实，无论哪种病情程度的患者，护士都应全面评估其生理、心理、社会、精神、文化等方面的问题，并提供相应的护理措施。在新的护理质量标准中，我们需要更多考虑的是如何充分体现整体护理的思想并重视患者安全的一些指标。事实上，我国已有学者对护理质量评价的指标体系进行了研究，删掉了现行护理质量检查中的指标“特、一级护理合格率”，代之的是新的指标“整体护理”及其下一级指标“护理评估落实、护理措施落实、健康教育落实”［5］。新的教科书中也不再对分级护理制的内容进行介绍。护理收费可参考医疗收费的形式，即按实际服务项目及内容收费，以减少不必要的纠纷，且利于护理管理者、临床护理人员及财务人员操作。
上述仅为笔者在实践中的个人体会，不当之处请各位专家和同仁海涵、指正。
【参考文献】
[1[ 丁言雯.护理学基础[M[.北京:人民卫生出版社,1999:263.
[2[ 杨英华.护理管理学[M[.北京:人民卫生出版社,1999:135,177.
[3[ 霍丽杰.分级护理执行过程中存在的问题及对策[J[.解放军护理杂志,2003,20(1):77?78.
[4[ 陈卫红.分级护理制度执行中的问题及对策[J[.现代护理,2004,10(1):58.
[5[ 王建荣,张黎明,马燕兰.临床护理过程质量评价指标体系的设立[J[.中华护理杂志,2005,40(10):724?726. |
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