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卫医发[1999]第18号
关于深圳市妇儿医院发生严重医院感染事件的通报
各省、自治区、直辖市卫生厅(局),新疆生产建设兵团及计划单列市卫生局,部直属单位:
1998年4月至5月,深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件,给病人带来痛苦和损害,造成重大经济损失,引起社会各界和国内外的强烈反响。现将有关情况通报如下:
该院1998年4月3日至5月27日,共计手术292例,至8月20日止,发生感染166例,切口感染率为56.85%。
事件发生后,深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告,在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下,才于5月25日报告深圳市卫生局。深圳市卫生局指示停止手术,查找原因。经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗,目前大部分病人伤口闭合,对其余病人的治疗和对全部手术病人的追踪观察仍在继续进行中。深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理,院长陈一臻被免去院长职务,直接责任人主管药师何莹被开除公职,其他有关人员由医院进行处理。
此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染,感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。该院长期以来,在医院感染管理和控制方面存在的严重缺陷,是这次感染人数多、后果严重的医院感染暴发事件发生的根本原因,综合起来,有以下几点:
。。。。。。
不知道这家医院现在已经怎么样了,事件造成的影响已经过去了吗? |
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