【抗菌药物选择专题】一、细菌性骨和关节感染抗菌药物选择

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细菌性骨和关节感染是指病原菌侵入骨组织或关节造成的感染。按感染部位分为骨髓炎、关节炎、植入物感染；按感染途径可分为临近接触性感染、直接种植感染和血行播散感染；从病程上可分为急性、亚急性和慢性感染。其他还包括糖尿病足感染、术后或创伤后感染、脊椎骨髓炎等特殊类型。

临床用药评价公众号：因骨本身结构的特殊性导致大部分药物无法穿透，因此发生感染时既要考虑体外致病菌的敏感性，更要考虑药物在骨组织中的浓度。

一、抗菌药物在骨和关节组织中的分布

能在骨和关节组织中达到有效治疗药物浓度的抗菌药物有林可霉素、克林霉素、磷霉素、喹诺酮类及万古霉素，而大剂量青霉素类和头孢菌素类也可达到一定浓度。临床用药评价公众号：常用药物的骨组织浓度见下表。

二、优化给药方案的建议

1、根据常见致病菌与耐药特点选药：

（1）我国流行病学数据显示，位于骨和关节感染前5位的致病细菌分别是肺炎克雷伯菌(14.0%)、大肠埃希菌(13.2%)、鲍曼不动杆菌(12.1%)、金黄色葡萄球菌(9.6%)和铜绿假单胞菌(6.3%)；金黄色葡萄球菌中MRSA占36.0%。

（2）当致病菌明确时，应根据抗菌药物的敏感性和骨、关节组织中的浓度进行选择。当致病菌不明确时，留取细菌培养标本后应尽早行经验性治疗。

（3）骨髓炎时，MSSA感染可选用苯唑西林或头孢唑林；MRSA感染可选用万古霉素、替考拉宁或达托霉素(6mg/kg)，其中万古霉素的血清谷浓度需达到15～20mg/L。

临床用药评价公众号：铜绿假单胞菌感染时，推荐β-内酰胺类(头孢他啶和头孢吡肟)联合氨基糖苷类；不推荐单用喹诺酮类。链球菌属感染可选用青霉素G或头孢曲松；非产ESBL肠杆菌科细菌感染可选用头孢曲松；产ESBL肠杆菌科细菌感染可选用亚胺培南、美罗培南或环丙沙星；厌氧菌感染可选用哌拉西林/他唑巴坦或阿莫西林/克拉维酸。

2、选择骨和关节组织中浓度较高的抗菌药物：

（1）应选择骨和关节组织中浓度高、起效快的杀菌药物并给予充分的剂量，如克林霉素在轻、中度感染时应用600～1200mg/d，重度感染可用900mg，1次/8h或600mg，1次/6h。青霉素类、林可霉素、克林霉素、喹诺酮类等单药治疗易产生耐药性，临床使用时可与其他药物联合，为保证血液及骨组织中的杀菌浓度，初始治疗时应静脉滴注给药。

（2）在糖尿病足的治疗中，达托霉素6mg/kg，1次/d，给药3h后组织和骨浓度已达到较高浓度，此剂量下，fAUC0～24/MIC靶值达到100，能够有效治疗MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌(MIC90为0.25～0.5mg/L)和β-溶血链球菌(MIC为0.25mg/L)引起的骨关节感染。

3、根据PK/PD特点优化给药方案：

（1）有研究报道（Bue等），在膝关节围手术期给予单剂量万古霉素1000mg静脉滴注后，骨松质药物浓度在给药44min后可达到4mg/L，骨组织药物浓度和达峰时间均存在延迟，因此，该研究不推荐围手术期使用单剂量万古霉素预防感染。

（2）另有研究显示，应用时间依赖性的克林霉素治疗骨、关节感染，采用负荷剂量600mg，静脉滴注1h后，给予30～40mg/kg/d持续泵入，治愈率达到92%。

优化建议：

骨关节感染应选择在骨和关节组织中浓度较高的药物，如林可霉素、克林霉素、磷霉素、喹诺酮类及万古霉素等。大剂量青霉素类和头孢菌素类在血液和骨关节感染也可达到一定浓度。

（来源临床用药评价公众号）

猫老大

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LJMX0211

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暖冬1

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